Der Systemische Lupus erythematodes (kurz SLE) gehört zu den sogenannten Kollagenosen (Bindegewebserkrankungen). Kollagenosen gehören (wie auch die Rheumatoide Arthritis) zu den Autoimmunerkrankungen. Betroffen sind vorwiegend Bindegewebe und Blutgefäße. Von Lupus sind Frauen bis zu 10mal häufiger betroffen als Männer. Die Krankheit tritt gewöhnlich im Alter von 20 – 35 Jahren auf, innerhalb einer Familie gehäuft. Man schätzt das Vorkommen von SLE in Deutschland auf 50 von 100.000 Einwohnern.

Während beim reinen Hautlupus (dem kutanen Lupus erythematodes) nur die Haut beteiligt ist (meist liegt die discoide Form vor mit charakteristischen scheibenförmigen rötlich-schuppigen Hautveränderungen), kann beim systemischen Lupus erythematodes jedes Körperorgan befallen sein. Es kann also zu Entzündungen von Gelenken, Herz, Lunge, Nieren und Hirn kommen. Die typische Hautrötung im Gesicht (das sogenannte Schmetterlingserythem) tritt nur bei max. 50 % aller Betroffenen auf. Der SLE wird oftmals als der große Imitator bezeichnet, weil es einfach eine Vielzahl von Symptomen gibt, die eine Verwechslungsgefahr mit zahlreichen anderen Erkrankungen möglich macht. Die Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern, die sogenannte Differentialdiagnose, ist daher eine der großen Herausforderungen in der Diagnose des systemischen Lupus erythematodes.

Wie auch bei der Rheumatoiden Arthritis liegt der Krankheit ein fehlgesteuertes Immunsystem zugrunde. Körpereigene Strukturen werden fälschlicherweise als „fremd“ und „bekämpfenswert“ erkannt und vom körpereigenen Immunsystem zum Abschuss freigeben. Die Interaktion zwischen B- und T-Zellen (Immunregulation) ist gestört.

Wie bei anderen Autoimmunerkrankungen auch, treten Autoantikörper (Aak) auf,. Diese wenden sich typischerweise gegen verschiedenste Zellbestandteile. Für die Diagnose wichtig ist daher der Nachweis von Antikörpern gegen Zellkernsubstanzen (ANA, antinukleäre Antikörper). Besonders häufig handelt es sich dabei um Antikörper gegen die doppelsträngige DNA (dsDNA), siehe hierzu auch „Empfehlungen der EULAR“. Außerdem kommt es typischerweise zur Bildung von sogenannten Immunkomplexen, die sich in unterschiedlichen Geweben ablagern können.

Die Erkrankung beginnt of mit Fieber und Abgeschlagenheit. Die Betroffenen sind sehr empfindlich gegen Sonnenlicht (intensiver UV-Strahlung). Ist der Betroffene stark der Sonne ausgesetzt, kommt es häufig zu Neuroerkrankungen (Erkrankungen des Nervensystems) und zu akuten Schüben. Viele Betroffene leiden unter rheumaähnlichen Gelenkschmerzen, auf der Haut bilden sich Erytheme (Rötungen).

Die schweren entzündlichen Schübe können „blitzartig“ auftreten, was früher dazu führen konnte, dass in kürzester Zeit verschiedenste Organsysteme betroffen waren. Heute – mit modernen Behandlungsmethoden – verläuft Lupus eher mild und mit weniger Krankheitszeichen, meist schleichend oder schubweise.

Zu früheren Zeiten traten schwere typische Organschäden als spätes Krankheitsstadium auf und führten oft zum Tod. Mögliche Organschäden waren Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom (Erkrankungen des Nierenkörperchens), Arteriosklerose, Herzklappenschäden, Thromboembolien, Knochennekrosen, neurologische Erkrankungen, Lungenfibrose. Diese Symptome treten heute nur noch sehr selten auf.

Symptome

Kriterien des American College of Rheumatology zur Diagnose von Lupus

Bei Vorliegen von 4 der 11 genannten Symptome kann man mit 80 – 90 %iger Wahrscheinlichkeit davon ausgehen, dass SLE vorliegt.

1.  Schmetterlingserythem
2.  CDLE-typische Hautveränderungen
3.  Lichtsensibilität (Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Fieber)
4.  Erosionen (Veränderungen) oder Geschwüre der Mundschleimhaut
5.  Gelenkschmerzen und –erguss
6.  Serositis (Entzündung der serösen Haut, von der alle Bauchorgane überzogen ist, wie z. B. das Lungenfell oder der Herzbeutel)
7.  Nierenbefall (> 0,5 g Eiweiß / Tag im Urin, krankhafte Harnsedimente)
8.  Befall des zentralen Nervensystems (epileptische Anfälle oder psychische Krankheiten)
9.  hämatologische Symptome (hämolytische Anämie, Leukopenie, Lymphopenie, Thrombozytopenie).
10. Immunologische Befunde in Blutausstrichen (Antikörper gegen native DNA, gegen Ribonukleoprotein-Sm oder gegen Phospholipide)
11. Antinukleäre Antikörper (ANA) in der Immunofluoreszenz-Mikroskopie

Anmerkung zu den ACR-Kriterien

In den Leitlinien des kutanen Lupus Erythematodes (Leitlinie 013/060 von 11/2008) wird kritisiert, dass allein bei Anwesenheit von 4 der 11 Kriterien die Diagnose SLE als relativ gesichert angenommen wird, aber bereits 4 der genannten Symptome Hautsymptome seien. Damit könne eine Abgrenzung des SLE von der kutanen Form mittels ACR-Kriterien nicht zweifelsfrei möglich sein, eine „Überdiagnose“ sei möglich. Die ACR-Kriterien können erfüllt sein, ohne dass der Patient an SLE erkrankt ist. Die kutane Form des Lupus beschränkt sich auf die Hautsymptomatik.

Die EULAR Empfehlungen
(Recommendations of European League Against Rheumatism)

Bei SLE-Patienten können

• klinische Anzeichen (Ausschlag, Arthritis, Serositis (Entzündung der serösen Haut), neurologische Manifestationen (wie Anfälle oder Psychosen)
• Laborwerte (großes Blutbild, Serumkreatinin, Eiweiß im Urin, Sedimente im Urin) und
• immunologische Tests (C3, Antikörper im Blut)

wertvolle Informationen für die Prognose des Krankheitsverlaufs im Allgemeinen und die Beteiligung von Hauptorganen liefern und sollten daher berücksichtigt werden. MRT und Pathologie (Nierenbiopsie) können der Prognose dienen und sollten bei einzelnen Patienten in Betracht gezogen werden.

Antikörper bei SLE können sein

• Antikörper gegen ds-DNS, die doppelsträngige DNS
• Antikörper gegen SS-A und SS-B, die einsträngigen RNA-Antigene im Zellkern bzw. gegen „Ro“ und „La“, die einsträngigen RNA-Antigene im Zytoplasma. Ro und SS-A bzw. La und SS-B-Antikörper gelten heute als identisch, weshalb sie auch in einem Atemzug (Ro/SS-A bzw. La/SS-B) genannt werden.
• Antikörper gegen nukleäre Ribonukleoproteine (ein Komplex aus mRNA und Proteinen, die Proteine schützen hierbei die mRNA bei Ausschleusung vom Zellkern in das Zytoplasma), also Antikörper gegen U1-RNP oder gegen das Sm-Antigen.
• Antikörper gegen Phospolipid (selbst oder gegen Plasmaproteine, die an Phospholipide gebunden sind. Phospholipide spielen eine Rolle bei der Regulation der Blutgerinnung und sind u. a. Bestandteil der biologischen Membranen von Lebewesen.

Die genannten klinischen Manifestationen, Laborwerte und immunologischen Tests dienen nicht nur der Diagnose und Prognose, sondern auch dem Monitorring (der Überwachung).

SLE-Patienten haben ein erhöhtes Risiko von Begleiterkrankungen, ausgelöst durch die Krankheit selbst oder durch deren Behandlung. Typische Begleiterkrankungen sind Infektionen (wie Harnwegsinfektion), Arteriosklerose, Bluthochdruck, Dyslipoproteinämie, Diabetes, Osteoporose, Nekrose (gestörte Blutzufuhr des Gewebes) und maligne Erkrankungen wie das Non-Hodgkin-Lymphom. Es wird dringend empfohlen, die Risikofaktoren so gering wie möglich zu halten und Patienten gewissenhaft und engmaschig zu kontrollieren.

In der Behandlung von SLE-Patienten mit hauptsächlich Organmanifestationen kann die Anwendung von Antimalariamitteln und / oder Glukokortikoiden (Cortison) hilfreich sein. NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika, entzündungshemmende Schmerzmittel) können (in vernünftigem Rahmen) eingesetzt werden bei Patienten, die kein erhöhtes Risiko von Nebenwirkungen aufweisen. Wenn die Mittel nicht wirken oder Cortison in Niedrigdosierung (wie sie für die Langzeitanwendung empfohlen ist) nicht wirkt, sollten Immunsuppressiva wie Azathioprin, Mycophenolat Mofetil und MTX in Betracht gezogen werden.

Bei SLE-Patienten mit Hautbeteiligung ist Lichtschutz vorteilhaft. Eine Änderung der Lebensweise (Rauchstopp, Gewichtsreduktion, Gymnastik) trägt vermutlich mit zum Therapieerfolg bei. Abhängig von der individuellen Medikation und dem Allgemeinbefinden sollten andere Medikamente in Betracht gezogen werden wie niedrig dosiertes Aspirin, Calcium / Vitamin-D-Präparate, Bisphosphate, Cholesterin- und Blutdrucksenker. Östrogene (orale Kontrazeptiva, hormonelle Substitutionstherapie) können verwendet werden, sollten aber hinsichtlich der Begleitrisiken abgewogen werden.

Bei SLE-Patienten sollte die diagnostische Abklärung (klinisch, Laborwerte, neuropsychologisch und Imaging Test) von neuropsychiatrischen Manifestationen ähnlich laufen wie bei anderen Betroffenen, die gleiche neuropsychiatrische Manifestationen zeigen.

SLE Patienten mit vorwiegend neuropsychiatrischen Manifestationen, die zurückzuführen sind auf eine Entzündung (optische Neuritis, akuter Verwirrungszustand / Koma, Schädel oder periphere Neuropathie, Psychose und transverse Myelitis / Myelopathie) können von der Therapie mit Immunsuppressiva profitieren.

Eine Schwangerschaft von SLE-Patienten betrifft Mütter und Fötus in verschiedener Art und Weise.

SLE-Patienten sind nicht weniger fruchtbar als andere Menschen. In der Schwangerschaft selbst kann die Krankheitsaktivität erhöht sein, meist allerdings aber nur leicht. Patientinnen mit Lupus Nephritis und Antiphospholipid Antikörpern haben ein höheres Risiko, eine Präklampsie zu entwickeln und sollten daher regelmäßig und engmaschig  überwacht werden

SLE kann den Fötus in mehrerer Hinsicht betreffen, besonders wenn die Mutter unter Lupus Nephritis leidet, Anti-Phospholipid, Anti-Ro oder Anti-La-Antikörper nachgewiesen werden können. Dann geht dies einher mit einem erhöhten Risiko für u.a. Fehl-, Tot- oder Frühgeburt. Cortison, Azathioprin, Hydroxychloroquin und niedrig dosiertes Aspirin können in Lupus-Schwangerschaften verwendet werden. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt geht man davon aus, dass Mycophenolat Mofetil, Cyclophosphamid und MTX gemieden werden sollten.

SLE-Patienten mit Anti-Phospholipid-Antikörpern können niedrig dosiertes Aspirin nehmen, um Thrombosen zu vermeiden. Andere Thrombose-Risiken sollten auch abgeklärt werden. Östrogenhaltige Medikamente erhöhen das Thromboserisiko.

Werte gewonnen aus Nierenbiopsie, Urinsediment-Analyse, Eiweiß im Urin, Nierenfunktion können helfen, eine Prognose über den Erfolg einer Lupus-Therapie zu treffen, müssen aber im Zusammenhang interpretiert werden. Änderungen der immunologischen Werte (anti-dsDNA, serum C3) haben nur einen begrenzten Voraussagewert für den Therapieerfolg und sollten nur als Zusatzinformation dienen.

Bei Patienten mit proliferativer entzündlicher Nierenerkrankung (Nephritis) können Glucocorticoide in Kombination mit Immunsuppressiva die schwere Verlaufsform (das Einsetzen des Endstadiums einer Nierenerkrankung) verhindern. Langanhaltend wirksam waren Therapien auf Basis von Cyclophosphamid, allerdings immer verbunden mit erheblichen Nebenwirkungen. Bei kurz- und mittelfristigen Tests stellte sich heraus, dass Mycophenolat Mofetil ähnlich wirksam ist wie kurze Anwendung von Cyclophosphamid bei geringerer Toxizität. Wenn über einen Zeitraum von 6 Monaten die Therapie nicht anspricht, sollte eine Dosiserhöhung in Betracht gezogen werden. Ein erneutes Aufflackern der Krankheit nach Remission (Rückgang) ist nicht ungewöhnlich und erfordert sorgfältige Kontrollen.

Bei SLE-Langzeitpatienten ist die Dialyse- und Transplantationsrate bzw. die Überlebensrate nach Transplantation vergleichbar mit denen von Patienten ohne Diabetes und SLE. Transplantation ist das Mittel der Wahl.

Medikamente in der Behandlung von SLE

NSAR, Corticosteroide und Immunsuppressiva sind Standard in der Behandlung des systemischen Lupus erythematodes. Hier ein paar der Handelsnamen, unter denen die Präparate bekannt sind:

Ursache

Der Auslöser der Krankheit ist bisher noch unbekannt. In Verdacht stehen Infektionen mit Bakterien oder Viren.

Viren oder UV-Licht wirken ein -> Es kommt zum programmierten Zelltod (Apoptose) und zur Freisetzung der Kernbestandteile (Autoantigene). Die Phagozytose ist gestört, die Phagozyten (Zellen) können die Makromoleküle / zerstörten Zellen nicht mehr aufnehmen, diese werden vom Immunsystem als fremd erkannt, es bilden sich logischerweise Antikörper dagegen (Autoantikörper, weil gegen eigenes Material), Es bilden sich Immunkomplexe aus Autoantigenen und Autoantikörpern, die nicht beseitigt werden können und sich in Organen ablagern, es folgt eine Gefäßentzündung, ein anschließender Gefäßverschluss und eine Organschädigung.

Bei gesunden Menschen werden mögliche Autoantigene von Phagozyten effizient „entsorgt“. Bei SLE-Patienten kommt es zur Ablagerung des durch Zelltod freigesetzten Materials.

Medikamenten-induzierter SLE

Das sogenannte SLE-Syndrom kann von Medikamenten ausgelöst (induziert) werden. Ausgelöst werden kann es beispielsweise durch bestimmte blutdrucksenkende Mittel, Mittel zur Behandlung von Herz-Rhythmus-Störungen, gegen Epilepsie oder aber durch Antibiotika. Beim SLE-Syndrom werden auch Autoantikörper gegen den Zellkern gefunden werden, aber nicht gegen die dsDNA, sondern gegen andere Kernbestandteile wie gegen Histone und die einsträngige DNA. Nach Absetzen des Medikaments bessern sich die Parameter meist.

Quellen und andere interessante Links zum Thema Rheuma:

http://ard.bmj.com/content/early/2007/07/05/ard.2007.070367.full.pdf+html?hits=10&FIRSTINDEX=0&FULLTEXT=eular+sle&SEARCHID=1&gca=annrheumdis%253Bard.2007.070367v2& Die 12 Empfehlungen der EULAR
http://www.lupus-selbsthilfe.de/krankheitsbild.htm Lupus Selbsthilfe
http://de.wikipedia.org/wiki/Lupus_erythematodes Definition laut Wikipedia
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/013-060.htm AWMF-Online Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) zum Kutanen Lupus Erythematodes
http://www.lupus.rheumanet.org/ Lupus Erythematodes Selbsthiflegemeinschaft e.V.
http://www.rheuma-liga.de/uploads/cattelaens/publikationen/merkblaetter/poster/dahm/dahm/merkblatt_3.1.pdf Rheuma-Liga Merkblatt Systemischer Lupus erythematodes