Bürger und selbst Mediziner fühlen sich verunsichert, suchen den Rat von Experten, weil es zu diesem Thema keine einheitliche Aussage zu geben scheint. Und jeder, der etwas auf sich hält, äußert sich zum Thema Schweinegrippe. Aber ein Gutes hat die ganze Sache: Mehr denn je setzen wir Deutschen uns einmal mit dem nicht ganz unbedeutenden Thema Impfung auseinander.

Verschwörungstheorien

sind totaler Unsinn. Indem die Bundesregierung sich für eine großangelegte Impfaktion entschied, handelte sie nach bestem Wissen und Gewissen. Sie folgte dabei Empfehlungen von Wissenschaftlern und Institutionen, die sich auskennen müssen (Robert-Koch-Institut, Ständige Impfkommission). Sie war getrieben von der Sorge einer weiteren, uns sehr gefährlichen, Pandemie gegenüberzustehen. Die Kosten für die bisher bestellten 50 Millionen Impfdosen nahm die Regierung dabei in Kauf.

Gefahr eines weitaus gefährlicheren Virus

Die aktuell auftretende Variante des Virus scheint – zumindest hierzulande – nur grippeähnliche Symptome auszulösen. Gut, mag sich der ein oder andere denken, das ist noch lange kein Grund, die Nebenwirkungen hinnehmen zu müssen, dann doch lieber eine Infektion riskieren, die eigentliche Grippe hat man ja vielleicht auch schon seit Jahren nicht mehr bekommen bzw. hat diese keine allzu schlimmen Symptome herbeigeführt. Sorge besteht von Seiten aller offiziellen Stellen in Deutschland auch weniger zu dem aktuell auftretenden Virus. Der Virus H1N1 gehört allerdings zu den Influenzaviren des Typs A, für die es äußerst typisch zu sein scheint, dass sie von einem Antigendrift oder Antigenshift betroffen sein könnten.

Antigendrift

Antigendrift (besonders bekannt von Influenza und Lentiviren wie HIV) ist die langsame, kontinuierliche und zufällige Veränderung (Mutation) von immunitätsbildenden Oberflächenstrukturen (Antigenen) von Viren durch Kopierfehler bei der Vermehrung von Viren. Durch die Antigendrift sind die Impfstoffe oft nutzlos, da sich das echte Virus durch Antigendrift schon längst weiterverändert hat, bis der Impfstoff einsatzfähig ist. Wenn das Zeitfenster groß genug ist (wie bei bekannten Grippeviren), wird der Impfstoff (meist im Jahres Rhythmus) den neuen Antigenen angepasst (wie bei der Grippeimpfung), um auch vor anderen  Antigenvarianten zu schützen.

Antigenshift

Antigenshift (besonders bekannt von Influenzaviren) bezeichnet den Austausch genetischer Informationen zwischen verschiedenen Virusarten oder -subtypen. Sie kann auftreten, wenn eine Zelle von zwei verschiedenen Virusstämmen infiziert wurde, beispielsweise vom Schweinegrippenvirus H1N1 und zeitgleich einem „gewöhnlichen“ Grippevirus. Diese Wahrscheinlichkeit hierfür ist besonders groß in den Wintermonaten, in denen sich Grippeviren typischerweise vermehrt ausbreiten.

Durch Antigendrift und Antigenshift kann die Gefährlichkeit (genauer: Pathogenität) des bisherigen Schweingrippenvirus unkontrolliert ansteigen und weitaus schimmere Symptome hervorrufen als derzeit in Deutschland bekannt. Um beidem vorzubeugen, halten Experten es für dringend erforderlich, die Verbreitung des Schweinegrippenvirus bereits jetzt im Keim zu ersticken. Nur dann sinke die Gefahr einer möglichen Antigenshift hin zu einer aggressiveren Form.

Nicht zu unterschätzen sind mögliche Symptome

Der Schweinegrippen-Erreger, der hierzulande scheinbar nur mit grippeähnlichen Symptomen einhergeht, führt in den USA zu weitaus schlimmeren Symptomen. Man schreibt ihm dort eine große Ähnlichkeit zu der Spanischen Grippe von 1918 zu, die viele Millionen Todesopfer forderte. Weltweit sind bislang (09/2009) mehr als 5.000 Menschen an der Schweinegrippe gestorben, die meisten Todesopfer waren zu beklagen in Brasilien und den USA. Scheinbar erkranken dort relativ gesunde Patienten und erleiden stärkste Symptome (Intensivstationen in Kanada berichten von Multiorganversagen mit oft tödlichem Ausgang). Warum derselbe Virus in verschiedenen Teilen der Welt so extrem unterschiedliche Folgen hat, wird Experten sicher noch eine Weile zu denken geben. Fakt ist: Es muss nicht bei einem so relativ harmlosen Erscheinungsbild bleiben und sollte nicht verharmlost werden.

Nicht zu unterschätzen sind wirtschaftliche Folgen

Neben der Sorge, bei Impfverweigerung eine Ausbreitung des Virus und somit Begünstigung einer Antigenshift hin zu einem aggressiveren Typ zu begünstigen, warnen offizielle Stellen (EU-Kommission) auch aus anderen Gründen davor, die Schweinegrippe zu unterschätzen. Zum einen sei eine Impfung auch gesamtwirtschaftlich sinnvoll, denn die befürchtete hohe Erkrankungsrate gehe einher mit einer geringeren Produktivität (und die könnte unserer Wirtschaft gerade in diesen schlechten Zeiten zusätzlich schaden).

Nicht zu unterschätzen ist die Situation an Krankenhäusern

Zum anderen könnten auch Krankenhäuser eine Ausbreitung des Schweinegrippevirus nicht verkraften. Schon ab einer Erkrankungsrate von 15 % der Gesamtbevölkerung seien Krankenhäuser nicht mehr ausreichend mit Betten ausgestattet.

Wirkverstärker

Die Wirkung des Impfstoffes bestreitet niemand. Die Nebenwirkungen der zugefügten Adjuvantien dagegen umso mehr.

Dass Impfstoffe Wirkverstärker, sogenannte Adjuvantien, enthalten, hat bisher scheinbar nie jemanden gestört, wird aber jetzt am Beispiel der Schweinegrippe thematisiert.  Viele aufgereinigte Antigene (Totimpfstoffe) lösen einfach keine ausreichende Immunantwort aus (man sagt, sie seien nicht immunogen genug), als dass sie allein als Impfstoff geeignet wären. Diese Adjuvantien verstärken die Immunantwort, es werden mehr Antikörper produziert als bei Einsatz von Impfstoff ohne Verstärker. Der Tetanus-Impfstoff enthält beispielsweise das Adjuvans Aluminiumsalz. Oftmals wirken auch zelluläre Impfstoffe (aus ganzen Organismen, also mit ganz natürlichen Adjuvantien) besser als azelluläre und können bessere Immunreaktionen hervorrufen.

Aluminiumsalze (Aluminiumhydroxid) werden schon seit Jahrzehnten eingesetzt und sind in mehr als 80 % aller Impfstoffe für Menschen enthalten. Warum man dann nicht auf das Bewährte gesetzt hat? Wie das Robert-Koch-Institut erklärt, war es im Falle der Schweinegrippenimpfung nicht möglich, als Wirkverstärker auf Aluminiumsalz zu setzen, weil es schlicht und einfach hierbei nicht ausreichend wirksam war. Man hat sich also für ein neues Adjuvans entschieden, das neue AS03, das noch in keinem bisher zugelassenen Impfstoff enthalten ist. Es wurde bisher an ca. 20.000 Personen getestet, ähnelt aber in der Zusammensetzung dem schon bekannten und verwendeten Adjuvans MF59 (Wirkverstärker bei Grippeimpfstoffen). Es besteht aus Squalen, Polysorbat 80 und Vitamin E (zum Vergleich: MF59 besteht aus Squalen, Polysorbat 80 und Sorbitan-Trioleat). AS03 und MF59 sind biologisch abbaubar im Gegensatz zu Aluminiumhydroxid, dass sich im Körper anreichert.

Warum man sich für einen adjuvantierten Impfstoff entschieden hat, scheint vielen Experten ganz klar zu sein. Schon vor Auftreten der Schweinegrippe-Pandemie hatte die Bundesregierung folgende Vorgaben für einen potentiellen Impfstoff gemacht: Ein Impfstoff, der in großen Mengen hergestellt werden kann (der Einsatz von Adjuvantien senkt die erforderliche Menge auf mindestens die Hälfte: 3,75 µg bei Pandemrix, 7,5 µg bei Celvapam), b) ein Impfstoff, der vor möglichen Drift-Varianten schützt (also eine hohe Wirkbreite hat), was man durch den Einsatz von Wirkverstärkern erreichen will.

Der Einsatz von adjuvantierten Impfstoffen ist also „State of the Art“. Die Frage sollte also vermutlich nicht lauten, warum wir einen adjuvantierten Impfstoff erhalten, sondern warum Bundesregierung und Bundeswehr nicht, wenn er doch viel besser wirkt und – im Gegensatz zum anderen Impfstoff - auch nur einmal geimpft werden muss. Das sollte an anderer Stelle geklärt werden.

In den USA hat die FDA Arzneimittelzulassungsbehörde noch keinen Impfstoff mit dem neuartigen Adjuvans zugelassen. Fürchten sie die überschießende Immunreaktion und drohende Schadensersatzforderungen? In den USA liegt eben bei Impfschäden die Beweislast auf Seiten der Regierung und nicht – wie bei uns – auf Seiten des Betroffenen. In den USA sind vier Impfstoffe ohne Wirkverstärker auf dem Markt, darunter auch ein Lebendimpfstoff, der abgeschwächte Viren enthält und als Nasenspray verabreicht wird. Adjuvantien wurden zwar eingekauft und eingelagert, werden aber bisher scheinbar nicht beigemischt, solange noch ausreichend Impfstoff zur Verfügung steht.

Welche Impfstoffe stehen zur Verfügung?

Pandemrix® von GlaxoSmithKline, Wirkverstärker AS03, Spaltimpfstoff
Focetria® von Novartis Behring, Wirkverstärker MF59, Spaltimpfstoff
Celvapam® von Baxter, ohne Wirkverstärker, Ganzvirus-Vakzine

Warum benötigt der eine Impfstoff Wirkverstärker, der andere nicht?

Der vermeintliche „Elite-Impfstoff“ ist ein Ganzvirus-Grippeimpfstoff und enthält mehr Antigene als Spaltimpfstoffe wie Pandemrix® oder Focetria®. Ganzvirus-Impfstoffe haben aber in der Vergangenheit auch öfters zu stärkeren Nebenwirkungen geführt, weil sie das komplette Virus in abgetöteter Form beinhalten. Unter anderem wegen besserer Verträglichkeit wurden Spaltvirus-Impfstoffe entwickelt. Sie haben weniger Nebenwirkungen, allerdings auch eine geringere Wirkung, weshalb Wirkverstärker eingesetzt werden.

Zwei Spaltimpfstoffe ohne Wirkverstärker, Panenza® und Humenza von Sanofi Pasteur, befinden sich derzeit im Zulassungsverfahren und könnten – so die Medien – ab Mitte November für beispielsweise Schwangere zur Verfügung stehen. Der Impfstoff selbst ist hierbei höher dosiert (15 µg Hämagglutinin statt 3,8 bei Einsatz von Wirkverstärkern).

Impfung als Auslöser oder Verstärker von Autoimmunerkrankungen? Einmal laut gedacht.

Kritiker der Massenimpfung fürchten bei Personen mit Autoimmunerkrankungen eine überschießende Immunreaktion nicht nur lokal, sondern womöglich gar systemisch.

Selbst wenn die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) sich grundsätzlich für eine Impfung ausspricht, weist sie doch darauf hin, dass nicht klar sei, wie verträgliche die Impfung für Patienten mit Autoimmunerkrankung ist und ob die Impfung womöglich selbst rheumatische Schübe auslösen kann.

Prof. Dr. Wolf-Dieter Ludwig (Helios Klinikum Berlin-Buch), Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft kann den Impfstoff derzeit nicht empfehlen und spricht sich zum aktuellen Zeitpunkt gegen eine Massenimpfung aus. Er sieht sehr wohl die Gefahr einer Stimulierung des Immunsystems durch die Adjuvantien. Wie er gegenüber einer Lupus-Betroffenen formuliert, erhofft er sich eine mögliche Impfung mit einem Spaltvirus-Impfstoff von Sanofi Pasteur ohne Adjuvans (Panenza®).

Was könnte denn das Problem sein? – Zum Thema Autoimmunerkrankungen muss man vielleicht zwischen folgenden 3 Personengruppen unterscheiden:

a) Patienten, die an einer Autoimmunerkrankung leiden, also einer überschießenden Reaktion des Immunsystems, und noch nicht unter immunsupprimierender Therapie stehen. Die Anzahl der Betroffenen dürfte äußerst gering sein, zumindest unter den Rheumatikern, da Immunsuppressiva wie MTX zum Goldstandard in der Basistherapie dieser rheumatischer Autoimmunerkrankungen zählen. Betroffene haben schon ohne Impfung ein überreagierendes Immunsystem, das vielleicht eine weitere Stimulanz nicht kompensieren könnten.

b) Patienten, die an einer Autoimmunerkrankung leiden und unter immunsupprimierender Basistherapie stehen, also zu betrachten sind ähnlich wie Personen, die krankheitsbedingt unter Immundefizienzen leiden, also einem geschwächtem Immunsystem. Betroffene sind besonders gefährdet, starke Symptome bei Erkrankung zu erleiden, zählen daher laut STIKO zu den chronisch Kranken, für die eine Impfung besonders empfohlen wird. Ein zweischneidiges Schwert, denn gerade Personen, die unter einer chronischen Erkrankung leiden, könnten durch eine Impfung mit Wirkverstärker zusätzlich belastet sein. Wobei hervorgehoben werden muss, dass gängige Impfstoffe in Deutschland Totimpfstoffe sind und somit keine Gefahr der Infektion durch Impfung besteht. Allerdings ist der Impferfolg bei immunsupprimierten Personen auch schwer vorhersehbar. Je nach vorliegender Störung kann es sein, dass das Immunsystem durch medikamentöse Therapie derart geschwächt ist, dass eine ausreichende Immunreaktion und somit Immunisierung gar nicht zustande kommt. Ob die Impfung erfolgreich war, müsste also im Anschluss überprüft werden durch Messung des Impftiters (positiver Nachweis von Impfantikörpern). Aber auch, wenn Antikörper gegen den Impfstoff nicht nachweisbar sind, muss das nicht bedeuten, da kein Impfschutz gegen die Erkrankung existiert (wie bei Hib, Stichwort „Immunologisches Gedächtnis“). Personen mit Autoimmunerkrankungen werden nicht gesondert in den Impfempfehlungen der STIKO erwähnt. Sie zählen zu den Patienten mit Sekundären Immundefekten, zu Mitgliedern der Gruppe D. „Pharmakologische Immunsuppression“.

c) Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit besteht, dass sie eine Autoimmunerkrankung erleiden könnten. Da sie bisher nicht erkrankt sind, sondern ausschließlich prädisponiert sind, ist es schwierig, sie herauszufinden. Wenn es also stimmt, wovon Experten ausgehen, dass bei genetischer Veranlagung ein Trigger genügt, um eine Autoimmunerkrankung (wie die rheumatoide Arthritis) auszulösen, könnte das Impfen mit einem Impfstoff, der als Wirkverstärker ein Squalen-haltiges Mittel enthält (Pandemrix® enthält AS03, Focetana® enthält MF59, beide Squalen-haltig) möglicherweise ein Problem darstellen? Schließlich wird offensichtlich diskutiert, ob Squalen oder quecksilberhaltige Arzneistoffe an der Entstehung von Autoimmunerkrankungen beteiligt sind. Überspitzt dargestellt müsste man also theoretisch vor Impfung einen Gentest vornehmen und schauen, ob die Impfung der bewusste Tropfen sein könnte, der das Fass zum Überlaufen bringen könnte, der letzte noch erforderliche Trigger zum Ausbruch einer Autoimmunerkrankung. Sinnvoll wären Studien über den Zusammenhang zwischen Aktivierung des Immunsystems durch Impfungen und Autoimmunerkrankungen, wobei ein Nachweis über eine mögliche Auslösung von Autoimmunerkrankungen durch Impfungen schwer zu erbringen sein dürfte, da derlei Erkrankungen sich mit einer erheblichen Latenzzeit entwickeln und somit zeitlich gesehen schwer einer Impfung zuzuordnen zu sein dürften.

Wer ist alles dagegen?

Wir sind uns darüber im Klaren, dass es viele Stimmen für eine Impfung gibt. Nichtsdestotrotz gibt es einige doch recht prominente Stimmen dagegen:

Der Vizepräsident der Bundesärztekammer, Frank Ulrich Montgomery hält die Impfung „nicht für absolut notwendig“. Die Schweinegrippe habe sich als weniger gefährlich erwiesen als die normale saisonale Grippe oder die Vogelgrippe“

Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Michael Kochen, empfiehlt deutschen Hausärzten, nicht zu impfen.

Wolfram Hartmann, Präsident des Bundesverbands der Kinder- und Jugendärzte spricht von wissenschaftlichen Falschaussagen. Schwangere und Kinder unter 3 Jahren sollten nicht geimpft werden, der Impfstoff sei an ihnen noch überhaupt nicht getestet. Die Adjuvantien könnten speziell bei Kinder Überreaktionen des Immunsystems auslösen.

Impfplan der STIKO (Ständige Impfkommission)

1. Beschäftigte im Gesundheitsdiensts und Wohlfahrtspflege, Kontakt zu Patienten und inf. Material
2. Chronisch Kranke (ab 6 Monaten): Atmungsorgane, Herz-Kreislauf-Krankheiten, Leber- und Nierenkranke, Malignome, Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten, neurologische und neuromuskuläre Krankheiten, Immundefekt (wenn T- oder B-Zell Restfunktion), HIV-Infektion
3. Schwangere (vorzugsweise ab dem zweiten Trimenon) und Wöchnerinnen
4. Haushaltskontaktpersonen, die 2 oder 3. infizieren könnten
5. alle übrigen von 6 Monaten bis 24 Jahren
6. alle übrigen von 25  bis 59 Jahren
7. alle übrigen ab 60 Jahren

Seitens der STIKO ist geplant, erst die Impfung der Personengruppen 1 – 3 durchzuführen und vor Impfung der Gruppen 4 – 7 noch einmal gesondert zur Impfung Stellung zu nehmen (4 Wochen nach Start der Impfaktion am 26.10.09).

Fazit

Für die eine Personengruppe ist es wahrscheinlich, dass eine mögliche Infektion einen schweren Verlauf nehmen könnte. Für sie ist laut Empfehlungen der Ständigen Impfkommission STIKO eine Schweinegrippenimpfung sozusagen indiziert. Für die anderen aber stellt die Impfung selbst, also der Einsatz von Adjuvantien, ein mögliches Risiko dar. Wenn aber beide genannten Personengruppen zusammentreffen und gerade bei Patienten, für die durchaus eine Indikation gegeben ist, starke Nebenwirkungen auftreten, stecken wir im Dilemma.

Wer mag schon eine Empfehlung abgeben in diesen Zeiten? Die Entscheidung liegt bei jedem einzelnen, es gibt kein Richtig und kein Falsch. Eines ist auf jeden Fall sicher: Eine Impfung ohne vorherige Rücksprache mit Ihrem Rheumatologen, ist nicht zu empfehlen. Vielleicht sollte man es etwas differenzierter betrachten als „Impfen ja oder nein“. Selbst eine globale Impfempfehlung für Rheumatiker ist mit Vorsicht zu genießen.

Hätten wir die Wahl, wäre sicherlich eine Impfung ohne Wirkverstärker für Personen mit Autoimmunerkrankungen die sicherste Wahl. Leider ist diese Lösung zur Zeit nicht denkbar, denn es steht eben kein nicht adjuvantierter Impfstoff für diesen Personenkreis zur Verfügung.

Interessant fanden wir die aktuelle Empfehlung von Prof. Dr. med. Langer (der hinter Rheuma Online steht). Er ist selbst niedergelassener Rheumatologe und hat für seine Praxis entschieden, folgende Empfehlungen auszusprechen:

Impfen lassen sollten sich Rheumatiker, die keine oder nur wenig Autoimmunbeteiligung haben. Rheumatiker mit starker Autoimmunbeteiligung (und ohne weitere chronische Erkrankung) empfiehlt er Impfung derzeit nicht, hier rät er abzuwarten, da zum aktuellen Zeitpunkt einfach zu wenig Informationen darüber vorliegen, wie sich die Immunstimulanz durch Wirkverstärker bei Rheumatikern und anderen Kranken mit Autoimmunerkrankungen auswirken könnte.

Um das Risiko einer Ansteckung für sie so gering wie möglich zu halten, empfiehlt Langer Kontaktpersonen wie Familienmitgliedern von nicht-geimpften Rheumatikern sich impfen lassen, damit sie die Krankheit nicht übertragen können. Langer empfiehlt allen nicht gegen die Schweinegrippe geimpften Personen, sich aber gegen die saisonale Grippe (und ggf. gegen Pneumokokken) impfen zu lassen, um zumindest eine mögliche Doppelerkrankung zu vermeiden.

Tausende Tote – das kann die saisonale Grippe auch!

Wenn wir über Grippeviren reden, muss auch die saisonale Grippe und die Grippeimpfung auf den Tisch. Nur zum Vergleich: Laut Epidemiologisches Bulletin 43 / 2009 des Robert Koch Instituts verursachen saisonale Grippewellen übrigens allein in Deutschland jährlich zwischen 1 und 5 Millionen zusätzliche Arztbesuche, ca. 5.000 bis 20.000 zusätzliche Einweisungen ins Krankenhaus und durchschnittlich 8.000 bis 11.000 zusätzliche Todesfälle (in Ausnahmejahren bis zu 30.000 Todesfälle)!

Quellen und andere interessante Links zum Thema Rheuma 

http://www.welt.de/news/article5004064/EU-Kommission-warnt-vor-Unterschaetzung-der-Schweinegrippe.html
http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=31357
Http://dgrh.de/rheumaschweinegrippe.html
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/infektionskrankheiten/influenza_grippe/article/565265/adjuvantien-staerken-grippe-impfstoffe.html
http://www.spiegel.de/spiegel/0,1518,655762,00.html „Immun gegen die Impfung“
http://news.doccheck.com/de/article/180002-grippeimpfung-tanz-ums-adjuvans
http://www.rheuma-liga.de/home/layout2/page_sta_1150.html
http://www.rheuma-liga.de/forum/viewtopic.php?f=38&t=1787&p=4928&hilit=schweinegrippe#p4928
Stellungnahme Prof. Dr. Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittelkommission zur Impfung von Personen mit Autoimmunerkrankungen
http://www.curado.de/Schweinegrippe-Impfung-13659/
http://g-pb.de/Seefeldt/Seefeld_Zusatzstoffe.html
www.ecomed-medizin.de/sj/impfdialog/Pdf/aId/7836 „Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz“
http://www.rheuma-online.de/news/artikel/editorial-vom-november-2009.html Kommentar von Prof. Dr. med. Langer, Anbieter der Website Rheuma Online
http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/0,1518,658356,00.html

Stand: 03.11.2009