„Placebo“ - das ist Latein und steht für „ich werde gefallen“. Es handelt sich dabei um ein medizinisches Präparat, wie zum Beispiel eine Tablette, die keinen tatsächlichen Wirkstoff enthält und somit eigentlich auch keinerlei durch diesen Wirkstoff verursachte Wirkung haben könnte bzw. sollte. Placebos enthalten für gewöhnlich Stärke oder Zucker, sind also sogenannte „Scheinmedikamente“. Aber auch echte Medikamente können als Placebos bezeichnet werden, wenn nämlich der Wirkstoff in diesem speziellen Krankheitsfall nach derzeitigem Stand der Erkenntnisse keine Wirkung haben sollte...

...bzw. die Dosis zu niedrig ist, um eine Wirkung entfalten zu können. Man bezeichnet solche Medikamente auch als Pseudo-Placebos.

Der Standard „randomisierte Doppelblindstudien“

Placebos sind seit Jahren fester Bestandteil gängiger ärztlicher Praxis und Wissenschaft. In sogenannten Blindstudien steht das eigentliche Medikament der Experimentalgruppe, das sogenannte „Verum“, einem Scheinmedikament der Kontrollgruppe, dem Placebo, gegenüber. Die Versuchspersonen wissen dabei selbst nicht, ob sie der einen oder der anderen Gruppe angehören.

Sinn und Zweck einer Blindstudie ist es, Verfälschungen durch Erwartungen der Versuchspersonen weitgehend zu eliminieren. Als „einfach blind“ bezeichnet man sie, wenn nur die Versuchsperson nicht weiß, ob Placebo oder Verum eingenommen werden, als „doppelt blind“, wenn auch der behandelnde Mediziner es nicht weiß und als „dreifach blind“, wenn auch die Person, die die Auswertung der Daten vornimmt, es nicht weiß. Welche Versuchsperson welcher Gruppe zugeordnet wird, wird üblicherweise nach dem Zufallsprinzip (also randomisiert) ermittelt, damit Faktoren wie z. B. der gesundheitliche Zustand der Testpersonen nicht in die Entscheidung mit einfließen und die Versuchsergebnisse verfälschen können.

Der Placebo-Effekt hat – da ist man sich weitestgehend sicher – eine Auswirkung auf den Erfolg einer Behandlung, die im einen Fall größer im anderen geringer sein dürfte. Doppelblindstudien überprüfen immer die Wirkung eines Medikamentes im Vergleich zu einem Placebo. Es gibt aber auch Studien, die eine Nichtbehandlung mit einer Placebo-Behandlung vergleichen. Es stellte sich heraus, dass eine Placebobehandlung eine signifikant größere Wirkung hat als eine Nichtbehandlung, allerdings für gewöhnlich ist diese Wirkung geringer als eine medikamentöse Behandlung.

Wissen schadet

Wie nicht anders erwartet, hat ein Scheinmedikament nur so lange eine positive psychologische Wirkung, wie der Patient nicht weiß, dass er ein Placebo zu sich nimmt. Erhält er die Information, er würde beispielsweise ein Schmerzmittel verabreicht bekommen, so führt allein dieses Wissen scheinbar zu einer Schmerzlinderung. Wird er darüber aufgeklärt, dass es sich bei dem scheinbaren Medikament nur um ein Placebo gehandelt hat, so lässt der positive Effekt nach oder verschwindet gar völlig.

Die Psyche ist ein seltsames Ding

So wollen Wissenschaftler herausgefunden haben, dass selbst Farbe, Größe, Art der Verabreichung und ein möglicher Geschmack eines Medikamentes Einfluss auf den Behandlungserfolg haben kann. Will ein Mediziner die Wirkung eines Placebos maximieren, wird ihm daher empfohlen, Tipps wie diese zu beachten: Grüne Pillen helfen besser bei Angstzuständen, gelbe bei Depressionen, blaue bei Bluthochdruck, und bei rheumatoider Arthritis greift man gern auf rote Tabletten zurück. Sehr kleine und sehr große Tabletten wirken besser als mittel große. Auch der Preis hat scheinbar Einfluss auf die Erwartungshaltung des Patienten: Je höher er ist, umso größer der Placeboeffekt. Werden Scheininjektionen vom Arzt vorgenommen, wirken sie besser als von einer Arzthelferin. Weiß der Arzt selbst nicht, dass es sich um ein Placebo handelt und geht er womöglich euphorisch davon aus, ein starkes und wirkungsvolles Schmerzmittel anzuwenden, sind die Chancen am besten.

Invasive Placebomethoden

Die Verwendung von Placebos macht bei Tabletten und Pillen nicht halt. Injektionen (mit Kochsalzlösung), Scheinakupunktur (in die falschen Punkte) oder gar Schein-Operationen gehören ebenfalls in diesen Bereich. Es wird zum Teil sogar angenommen, dass invasive Verfahren zu einem weitaus größeren Placeboeffekt führen können als medikamentöse Therapien. So gab es kurioserweise eine Studie mit Patienten, die unter Kniearthrose litten. Bei Patienten der Experimentalgruppe wurden Arthroskopien vorgenommen (Debridement bzw. Lavage), bei einer Kontrollgruppe nur Schnitte um das Knie zugefügt. Die damals ermittelten Ergebnisse (stark angefochten durch den Bundesverband für Ambulante Arthroskopie, BVASK e.V.) schienen zu belegen, dass eine Placebooperation den gleichen Stellenwert hat wie eine echte Arthroskopie.

Placebo-Konditionierung

Konditionierung – das kennen wir von dem Versuch mit den Pawlowschen Hunden. Ein Reiz, der eine unbewusste Reaktion zur Folge hat (Anblick von Fressen verursacht Speichelfluss), wird gekoppelt mit einem neuen Reiz (Glockenton), der keine besondere Reaktion bewirkt. Der ursprüngliche Reiz wird weggelassen und der neue, zuvor völlig wirkungslose Reiz, führt zur gleichen oder ähnlichen Reaktion (Speichelfluss bei Ertönung des Glockentons).

Eine im Rahmen einer Dissertation durchgeführte und veröffentlichte Studie zeigte 2004, dass eine Placebo-Konditionierung gar im Bereich der Immunsuppression möglich ist. Schon in Tierversuchen hatte sich zuvor feststellen lassen, dass sich Immunmodulation konditionieren lässt. In dem erweiterten Versuch am Menschen gab man nun in der Experimentalgruppe eine Woche („Konditionierungswoche“) lang das Immunsuppressivum Cyclosporin A in Kombination mit einem neuartigen grünfarbenen Getränk, der Kontrollgruppe wurde mit dem grünen Getränk ein Placebo verabreicht. In einer zweiten Woche („Reexpositionswoche“) bekamen alle Versuchsteilnehmer – Experimental- und Kontrollgruppe - das neuartige Getränk mit Placebo. Blutuntersuchungen stellten fest, dass in der konditionierten Experimentalgruppe die Immunfaktoren Interferon und Interleukin durch das Placebo fast genauso stark gesenkt wurden wie durch das eigentliche Medikament  Cyclosporin A. – Ein Erfolg, der sich einzig und allein auf den Placeboeffekt der grünen Flüssigkeit zurückführen lässt.

Transplantationspatienten, aber auch Betroffene von Autoimmunerkrankungen, müssen unter Umständen ihr Leben lang nebenwirkungsreiche Medikamente einnehmen, die die Reaktion ihres Immunsystems unterdrückt, sogenannte Immunsuppressiva. Wissenschaftler hoffen nun, dass die Konditionierung von Immunfaktoren es in Zukunft ermöglichen könnte, die Menge an Medikamenten zu senken.

Placebowirkung biochemisch nachweisbar?

Die Wirkung von Placebos erläutert man mit der Beeinflussung des Opioid-Rezeptors. Offensichtlich werden Belohnungszentrum und Limbisches System bei Gabe von Placebos aktiviert, wie sich in einem Magneresonanztomogramm nachweisen ließ. Die Wirkung ist also nicht rein psychischer Natur, es finden tatsächlich biochemische Abläufe statt. In einer Studie stellte man fest, dass der Placeboeffekt ausbleibt, wenn der Opioid-Rezeptor durch ein Medikament blockiert wird. Darüber hinaus scheint Placebogabe Endorphine freizusetzen.

Kritik: Placebo-, Kontext- und Pendel-Effekt

Kritiker unterscheiden gern zwischen Placebo-Effekt, Kontext-Effekt und Pendel-Effekt.

Der reine Placebo-Effekt ist dabei bedingt durch die Erwartungen eines Patienten gegenüber einem vermeintlichen Medikament.

Der sogenannte Kontext-Effekt entsteht durch eine vom Arzt geschaffene Atmosphäre, eine aufmerksame und vertrauensvolle Zuwendung, gute Patientenführung und Autorität. So bemängeln Kritiker, dass die Gabe eines vermeintlichen Medikamentes dabei nur ein Teil der Zuwendung von Seiten des Arztes sei, die dem Patienten das Gefühl vermittele, in seinen Beschwerden ernst genommen zu werden. Eine vom Arzt geschaffene Atmosphäre weckt Erwartungen beim Patienten, die größer seien als die  Hoffnung auf den Erfolg einer medikamentösen Therapie.

Den Pendel-Effekt beobachten Mediziner selbst bei chronischen oder sogar unheilbaren Krankheiten. Manchmal gehen Beschwerden scheinbar völlig grundlos über einen gewissen Zeitraum wieder zurück oder verschwinden gar ganz (Spontanremission). Diese Schwankungen finden unabhängig von der jeweiligen Medikamenten- oder Placebogabe statt, gehören zum ganz normalen Krankheitsverlauf. Placebo-Kritiker bemängeln, dass diese Schwankungen den Placebos als Erfolg zugeschrieben würden, eine Ehre, die den Placebos nicht gebühre. Da vor allem Patienten an Studien teilnähmen, denen es gerade nicht so gut gehe, sei es äußerst wahrscheinlich, dass auch unter ihnen bald die Phase der leichten Besserung eintrete, eventuell zeitgleich mit einer laufenden Placebo-Studie., die dadurch verfälscht würde.

KONTRA Placebos im Allgemeinen – die Cochrane Collaboration

Die Cochrane Collaboration, ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern und Ärzten, hat es sich auf die Fahne geschrieben, wissenschaftliche Grundlagen, die Entscheidungen im Gesundheitssystem zugrunde liegen, zu verbessern. Zu diesem Zwecke erstellen die internationalen Cochrane Zentren sogenannte Reviews oder Metaanalysen, die zu einer Bewertung verschiedener Therapien führen soll. Metaanalysen, das ist also das Höchste und Aussagekräftigste, was auf Studienebene zu erlangen ist. Das Nordic Cochrane Center fertigte 2001 eine Metaanalyse an, der 114 randomisierte Studien zugrunde gelegt wurden, und ergänzte diese 2004 um Ergebnisse weiterer 52 randomisierter Studien. Der Schluss, den die Cochrane Collaboration aus dieser umfassenden Metaanalyse zog, ist folgender: Die Untersuchungen liefern keinen Hinweis dafür, dass die Behandlung mit Placebo eine wesentliche Wirkung hat. Die Behandlung mit Placebo kann allerdings von einem geringen Nutzen sein bei Beschwerden, die subjektiv erlebt werden, wie beispielsweise die Empfindung von Schmerzen.

PRO Placebos bei Arthrose – Universität Nottingham und Oxford

Eine britische Metanalyse zum Placeboeffekt bei Arthrose wurde 2008 von Mitarbeitern der Academic Rheumatology von der Universität Nottingham, der Rheumatology Unit des Nottingham University Hospitals und dem Nuffield Department of Orthopaedic Surgery von der Universtität Oxford veröffentlicht. Die Schlussfolgerung der Wissenschaftler war folgender: Der Einsatz von Placebos bei Arthrose hat positive Wirkung auf Schmerzen, Funktion und Steifigkeit – und zwar statistisch signifikante. Besonders deutlich war der Placeboeffekt, wenn statt Tabletten Injektionen oder Akupunkturnadeln verwendet wurden.

Fazit

Früher glaubten Ärzte, Placebos könnten nur dann wirken, wenn die Beschwerden des Patienten nur eingebildet sind. Diese Ansicht hat sich von Grund auf geändert. Viele Mediziner setzen Placebos heute ein, um die Menge an nebenwirkungslastigen Medikamenten so niedrig wie möglich zu halten oder wenn sie ratlos den Beschwerden eines Patienten gegenüber stehen. Akzeptanz zu finden, fällt den Placebos schwer, denn ihre Wirkung ist irgendwie doch immer psychologisch erklärbar – ein Terrain, auf das sich Mediziner sehr ungern begeben. Wie will man erklären, dass ein Placebo schmerzlindernde Wirkung hat oder auch darüber hinaus gehende Beschwerden mit Placebos zum Teil gelindert werden. Wie begreifen wir Konditionierung mittels Placebos, wie kann man die Wirkung einer vom Arzt geschaffenen Atmosphäre greifen?

Wenn selbst Metaanalysen kontroverse Ergebnisse bringen, macht es sicher Sinn, dem Placeboeffekt eine echte Chance zu geben. Studien gibt es viele und interessante. Ihre Lektüre ist teils amüsierend, teils erschreckend und kann sicher so manchen langen Winterabend verkürzen. Für unsere Zwecke führen sie zu weit.

Fakt ist, dass psychosomatische Verknüpfungen in unserem Körper existieren, also unsere Psyche durchaus nachweisbare biochemische Reaktionen in unserem Körper in Gang bringen kann. Ob die Erwartungshaltung eines Patienten dabei ausschließlich auf ein Scheinmedikament fokussiert wird oder auch auf das Vertrauen in einen Arzt, sei einmal dahin gestellt. Dass die vom betreuenden Arzt geschaffene Atmosphäre von großer Bedeutung beim Behandlungserfolg eines Patienten ist, ist mittlerweile eine anerkannte Tatsache. 8 Minuten nimmt sich laut Statistik ein Mediziner durchschnittlich Zeit für einen Patienten. 8 Minuten, die mit Sicherheit nicht reichen, um eine vertrauensvolle Atmosphäre zu schaffen. Die Folge ist, dass viele Patienten sich schlecht betreut und informiert fühlen.

Viele Heilpraktiker und Alternativmediziner nutzen schon längst die positiven Effekte von mehr persönlicher Hinwendung. Auch erfahrene Hausärzte müssen persönlich kompetent sein, einfühlsam und Rituale einhalten, die Vertrauen in den Arzt und die Behandlung einleiten. Mediziner sind mittlerweile weit mehr als Handwerker, sie sind diagnostisches Instrument und therapeutisches Mittel, das haben mittlerweile auch Universitäten begriffen und fördern bewusst die kommunikative Kompetenz künftiger Mediziner. Respektvoller Umgang mit dem Patienten, ihn vielleicht einfach mal reden lassen, ohne ihm ins Wort zu fallen – das tut selbst den Behandlern gut. Denn das Vertrauen in Mediziner und Therapie kann vielleicht doch Berge versetzen.

Quellen und andere interessante weiterführende Links zum Thema Rheuma 

Definition Placebo laut Wikipedia http://de.wikipedia.org/wiki/Placebo

Metaanalyse von Cochrane zur Wirksamkeit von Placebos bei verschiedenen Erkrankungen 2004 http://www.cochrane.org/reviews/en/ab003974.html

Metaanalyse aus Großbritannien zur Wirksamkeit von Placebos bei Arthrose, veröffentlicht in ARD online (Annals of Rheumatic Diseases) 2008 http://ard.bmj.com/cgi/content/abstract/67/12/1716

Kurzzusammenfassung der Studie Arthroskopie gegen Schein-Operation auf PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12110735?dopt=Abstract

Über die Wirkung von Farbe, Verabreichungsform und Gestalt von Placebos http://www.dgeim.de/page80/page22/page31/page36/page37/page37.html

Stellungnahme des Bundesverbandes für Ambulante Arthroskopie, BVASK e.V. zu der Veröffentlichung ‚A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthrosis of the
knee’ von Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al., erschienen im New England Journal
of Medicine 2002;347: 81-88 http://www.bvask.org/download/BVASK-Stellungnahme-Moseley.pdf

Ärztezeitung über Schein-Ops http://www.aerztezeitung.de/medizin/fachbereiche/chirurgie/?sid=517816

Link zu Quarks&Co zum Thema Placebokonditionierung zur Unterdrückung von Immunfaktoren http://www.wdr.de/tv/quarks/sendungsbeitraege/2005/0201/003_placebo.jsp

Link zur Dissertation „Klassisch konditionierte Effekte auf die Lymphozytenzirkulation und Zytokinsynthese beim Menschen“ http://duepublico.uni-duisburg-essen.de/servlets/DocumentServlet?id=11257