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 In der aktuellen und von Betroffenen sicher heiß ersehnten Leitlinie scheint aufgeräumt zu werden mit dem Vorurteil, Fibromyalgie gebe es im Sinne einer Erkrankung nicht oder wenn, dann handele es sich um eine psychische Erkrankung.
Fibromyalgie wird in der internationalen Klassifikation der Krankheiten der WHO (Weltgesundheitsorganisation) im Kapitel „Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes“ in Unterkapitel „Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, andernorts nicht klassifiziert“ aufgeführt.
Aus diesem Grund wird es oftmals fälschlicherweise mit dem Begriff „Weichteilrheuma“ gleichgesetzt, dem allerdings noch eine ganze Reihe anderer Erkrankungen zuzuschreiben sind.
Aber wenn die Weltgesundheitsorganisation Fibromyalgie auch schon seit 1992 als Krankheit anerkennt, so wird diese Krankheit doch noch immer nicht im offiziellen Krankheitsindex der EU kodifiziert. Das Europäische Parlament forderte daher im Januar 2009, das Bewusstsein für diese Krankheit zu stärken und gemeinsam mit Rat und Kommission eine Strategie zur Fibromyalgie zu entwickeln, damit eine formelle Diagnose durch den Arzt künftig möglich sein und der Zugang zu Informationen für Fachpersonal und Patienten erleichtert wird.
Fibromyalgie ist eine chronische, nicht entzündliche Schmerzkrankheit. Betroffen sind Muskulatur und Sehnenansätze. Folge ist eine entkräftende körperliche Verfassung, die zu chronischen und weit gestreuten Schmerzen führt. Bei der Fibromyalgie tritt ein Symptomkomplex auf, weshalb einige Menschen auch fordern, dass es das Fibromyalgiesyndrom (FMS) genannt wird. Unverwechselbare Symptome, die man keiner anderen Krankheit zuschreiben kann, gibt es beim FSM leider nicht, daher ist die Diagnosestellung extrem schwierig.
Die Leitlinie der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) behandelt FMS (Fibromyalgiesyndrom) und CWP (chronic widespread pain, zu deutsch: chronisch weit verbreitete Schmerzen). CWP können in FMS übergehen, daher ist eine Trennung schwierig.
Prävalenz - Auftreten
1 – 2 % der Bevölkerung westlicher Industrienationen leidet an dem Fibromyalgiesydrom. Meist handelt es sich bei den Betroffenen um Frauen, aber auch Kinder und Männer können erkranken. Die Krankheit ist nicht heilbar, begleitet die Betroffenen also ein Leben lang. Linderung für den Betroffenen kann durch verschiedene Maßnahmen und auch Krankheitsbewältigung erfolgen. Das Fibromyalgiesyndrom führt laut Leitlinie des AWMF nicht zur Invalidität und auch nicht zu einer verminderten Lebenserwartung.
Schwierige Diagnose
Zur Diagnose von CWP oder FMS muss eine umfassende Diagnose vorgenommen werden. Man betrachtet dabei nicht nur typische Symptome, sondern unter anderem auch mögliche Begleiterkrankungen und Laboruntersuchungen. Die Ortung von Begleiterkrankungen dient dabei nicht (wie früher) dem Ausschluss der Diagnose „FMS“. Liegen Begleiterkrankungen vor, so versucht man, diese zu therapieren und überprüft anschließend, ob Symptome für die Diagnose von CWP oder FMS weiter vorliegen.
Früher bezeichnete man die Diagnose von FMS und CWP als eine Ausschlussdiagnose. Wenn man andere Erkrankungen nachweisen konnte, schloss man also die Diagnose FMS aus. Heute wird in der Leitlinie ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Diagnose einer anderen Erkrankung nach ACR-Kriterien ein CWP und FMS nicht ausschließen muss. Laut WHO sollen den Beschwerden so viele diagnostische Begriffe zugeordnet werden, wie erforderlich, um das Beschwerdebild vollständig zu beschreiben. Eine entzündliche rheumatische Erkrankung oder eine depressive Störung sind dabei lediglich als Begleiterkrankung einzustufen.
Tender-Points (druckschmerzempfindliche Übergänge zwischen Muskeln und Sehnen) wurden lange Zeit als Hauptkriterium in der Diagnose von FMS betrachtet (CWP + Druckschmerzhaftigkeit an 11 von 18 Tender-Points), wovon einige Wissenschaftler heute gern abweichen möchten, unter anderem weil der Vorhersagewert der Tender-Point-Messung zur Entwicklung eines FMS aus einem CWP offensichtlich sehr gering ist. Man misst heute oft der Müdigkeit, der kognitiven Störungen und anderen Symptomen mehr Bedeutung zu. Anders als früher ist die Ermittlung von Druckschmerzempfindlichkeit an diesen Tender-Points (zur Feststellung einer herabgesetzten Schmerzschwelle) also nicht mehr zwingend erforderlich, eine Diagnose auch ohne möglich.
Früher schloss man FMS gern aus, wenn Druckschmerzempfindlichkeit an sogenannten „Kontrollpunkten“ auftrat, was heute aber nicht mehr als Aussagekriterium zugelassen wird.
Diagnosekriterien
Symptombasierte Kriterien sind chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen (CWP; Kriterien des American College of Rheumatology ACR zur Diagnose von chronic widespread pain: mindestens 3 Monate bestehender Schmerz in Achsenskelett und beiden Körperhälften sowie oberhalb und unterhalb der Taille), Steifigkeits- und Schwellungsgefühl der Hände, Füße oder Gesicht und Müdigkeit. Die Druckschmerzempfindlichkeit nach ACR-Kriterien kann durch Abtasten (Palpation) überprüft werden, muss sie aber nicht für eine Diagnose. Die Erstellung einer Schmerzskizze durch Therapeut und Patient kann helfen, Schmerzen und deren Ausdehnung zu lokalisieren.
Es wird empfohlen, eine vollständige Medikamentenanamnese (Vorgeschichte) zu erheben, um gegebenenfalls unerwünschte Arzneimittelwirkungen als mögliche Ursache zu erfassen.
Zur Erfassung möglicher Begleiterkrankungen bzw. von Erkrankungen, die zu einer FMS- oder CWP-Symptomatik führen können, wird empfohlen, bei der Erstdiagnose eine vollständige körperliche Untersuchung (zur Ermittlung des Ganzkörperstatus) durchzuführen. Die Diagnose einer anderen Erkrankung schließt aber (wie schon erwähnt) CWP bzw. FMS nicht aus. Nach Behandlung der Begleiterkrankungen sollte überprüft werden, ob weiterhin die Kriterien eines CWP oder FMS erfüllt sind.
Dem Patienten sollte erhöhte Aufmerksamkeit geschenkt werden. Zu erfragen sind Krankheitstheorie, zu ermitteln Bewältigungsstrategien. Auch Beeinträchtigungen im Alltag oder psychologische Stressoren sollten erfragt werden, krankheitsfördernde Mechanismen müssen ausgeschlossen werden, ggff. Ist ein Psychotherapeut hinzuzuziehen.
Folgende Labor-Untersuchungen werden zur Identifikation von Begleiterkrankungen empfohlen
- Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), C-reaktives Protein (CRP), kleines Blutbild
(zur Ortung von Polymyalgia rheumatica und rheumatoider Arthritis)
- Kreatinkinase (zur Ortung von Muskelerkrankungen )
- Kalzium (zur Ortung von Hyperkalziämie)
- Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH) basal (zur Ortung einer Hypothyreose
z. B durch Schilddrüsen-Unterfunktion)
- Die Ermittlung von Autoantikörpern, wie sie z. B. bei entzündlichen
rheumatischen Erkrankungen auftreten, ist nicht erforderlich
- Weitere Laboruntersuchungen (nicht weiter spezifiziert) können sinnvoll sein,
je nach medizinischer Vorgeschichte
Typische Symptome, die mit chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen in Verbindung stehen, sollten systematisch erfasst werden, als da sind:
- Körperliche Müdigkeit bzw. vermehrte Erschöpfbarkeit
- Kognitive Störungen (wie Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen)
- Morgensteifigkeit > 15 Minuten / Schwellungsgefühl Hände, Füße, Gesicht
- Ein- und Durchschlafstörungen bzw. nicht erholsamer Schlaf
- Ängstlichkeit & Depressivität
Auch weitere körperliche Symptome können in Verbindung mit CWP oder FMS auftreten.
Sie sollten ebenfalls systematisch erfasst werden. Dazu gehören u.a.
- Beschwerden des Verdauungstraktes (Reizmagen, Reizdarm)
- Miktionsbeschwerden (Reizblase)
- Spannungskopfschmerzen
- Gesichtsschmerzen und nächtliches Zähneknirschen
- chronische Unterbauchschmerzen
- herzbezogene Beschwerden
- atembezogene Beschwerden
- Reizüberempfindlichkeit (Ohren, Riechorgane, Augen)
- vermehrtes Frieren oder Schwitzen
Über körperliche Beschwerden hinweg treten häufig psychische Symptome auf
wie Ängstlichkeit und Depressivität.
Ursachen
Die tatsächlichen Ursachen von FMS sind unbekannt. Man geht davon aus, dass die Auslösung und Aufrechterhaltung (Chronifizierung) dieser Krankheit bedingt ist durch eine Kombination aus Veranlagung, biologische, psychische und soziale Faktoren.
Physische und psychische Stressoren erhöhen Risiko zu erkranken, affektive Störungen (Störungen der Grundstimmung, (Manie, Euphorie, Depression) erhöhen das Risiko zu erkranken und die Krankheit aufrecht zu erhalten
Die zentrale Schmerzverarbeitung ist beim Fibromyalgiesyndrom gestört. Operante Konditionierung (Verstärkung oder Unterdrückung spontaner Verhaltensweisen durch tatsächliche oder scheinbare Konsequenzen) und Sensitivierung (zunehmende Reaktion bei wiederholter Darbietung desselben Reizes) erhöhen das Risiko, dass Fibromyalgie chronisch wird.
Stressreaktion – die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse arbeitet hyporeaktiv
Störung des Wachstumshormon-Systems
Zytokinprofile: verstärkte systemische pro-inflammatorische Zytokinprofile, verminderte systemische anti-inflammatorische Zytokinprofile.
Veränderungen des dopaminergen und serotonergen Systems (auf Neurotransmitter Dopamin und Serotonin reagierendes Systems). Daher kann zeitlich befristet der Einsatz von Dopaminagonist Pramiprexol oder Serotoninantagonist (5-HT3) Tropisetron sinnvoll erscheinen, wenn nichts anderes hilft.
Behandlung – Basistherapie, Multimodale Therapie und Langzeitbetreuung
Fibromyalgie ist durch medizinische Maßnahmen nicht heilbar. Betreuender Arzt sollte der Hausarzt sein, Experten in der Behandlung von FMS können hinzugezogen werden. Eine regelmäßige Behandlung ist erforderlich, weil die Krankheit ein Leben lang anhält. Der Patient sollte daher selbständig und aktiv Therapien durchführen können (Selbstmanagement). Positive Effekte einer Therapie halten meist nur für die Dauer der Therapie an. Ausnahmen sind das Herz-Kreislauf-Training, das Funktionstraining, die multimodale Therapie und psychotherapeutische Verfahren.
Medikamentöse Therapien kommen nur in Frage, wenn der Nutzen den Nebenwirkungen überwiegt. Nach 6 Monaten sollte wegen der zum Teil erheblichen Nebenwirkungen versucht werden, die Medikamente abzusetzen. Hauptbehandlungskonzept ist heutzutage die multimodale Schmerztherapie zwecks Erhaltung und Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag und der Lebensqualität sowie Minderung der Beschwerden.
Basistherapie:
- Patientenschulung (Verhaltenstherapie, operante Schmerztherapie, Informationen über Behandlungs- und Schulungsmöglichkeiten wie Kurse der Dt. Rheuma-Liga oder der Dt. Fibromyalgie-Vereinigung)
- Aerobes Ausdauertraining bzw. Herz-Kreislauf-Training (angepasst an Leistungsvermögen) bzw. Funktionstraining
- Antidepressivum Amitriptylin
- Behandlung der Begleiterkrankungen (körperlicher und seelischer Natur)
Weiterführende Multimodale Therapie:
Nach 6monatiger Basistherapie muss die Wirksamkeit der Basistherapie überprüft werden, ein Symptomtagebuch kann helfen, die Wirksamkeit von Therapien zu dokumentieren. Der Erfolg einer Therapie hängt von der Therapie, aber auch von der Akzeptanz des Patienten und den Begleiterkrankungen ab.
Halten Beeinträchtigungen im Alltag an, sollte eine sogenannte multimodale Therapie gestartet werden. Multimodal heißt sie deshalb, weil hier aktivierende Bewegungstherapien kombiniert werden mit einer psychotherapeutischen Behandlung. Empfohlen wird sie ambulant. Wenn dies nicht ausreicht, kann sie auch (teil-)stationär erfolgen in einer Rehabilitationsklinik (Rheumatologie, Psychosomatik mit Schwerpunkt chronischer Schmerz) oder gar Schmerzklinik.
Langzeitbetreuung
Bei Beeinträchtigungen im Alltag auch 6 Monate nach multimodaler Therapie müssen weitere Therapiemöglichkeiten überprüft werden. Im Vordergrund steht, die Selbstverantwortung und Eigenaktivität des Patienten zu stärken, schließlich handelt es sich um eine Krankheit, die den Betroffenen ein Leben lang begleitet. Wenn der Patient sich dafür entscheidet, die Behandlung fortzusetzen, sollte ein auf den Patienten abgestimmtes Behandlungsprogramm zusammengestellt werden, möglich sind:
Psychosomatische Grundversorgung (Selbstverantwortung, Eigenaktivität stärken). Entscheidung, ob Abbruch der Behandlung, Selbstmanagement (aerobes Ausdauertraining, Funktionstraining, Entspannung, Stressbewältigung)
Ambulante Fortführung oder Wiederholung der multimodalen Therapie
Zeitlich befristet: (teil-)stationäre multimodale Intervall- bzw. Boostertherapie
Zeitlich befristet: Antidepressivum Fluoxetin, Antidepressivum Paroxetin, Antidepressivum Duloxetin, Opioid Tramadol (zur Behandlung mittelstarker Schmerzen) allein oder in Verbindung mit Paracetamol (schmerzstillend, fiebersenkend), Pregabalin (Antikonvulsivum, Antiepileptikum – krampflöser, auch zur Behandlung neurophathischer Schmerzen – also Nervenschmerzen). Antidepressiva werden eingesetzt, auch wenn man sich selbst nicht als depressiv empfindet. Niedrig dosiert können sie Schmerzen, Schlafstörungen und Müdigkeit entgegenwirken.
Zeitlich befristet: Hypnotherapie oder geleitete Imagination (Hypnose Therapie, Teilgebiet der Psychotherapie) oder therapeutisches Schreiben (Poesietherapeutik, Mittel zur psychosozialen Selbsthilfe, private Tagebücher, Niederschreiben von Gedanken und Gefühlen zwecks rationaler Klärung und Verarbeitung aus der Distanz).
Zeitlich befristet: Physikalische Therapieverfahren (Balneo- und Spa-Therapie (therapeutische Behandlung mit Wasser aus Heilquellen) bzw. Ganzkörperwärmetherapie
Zeitlich befristet: Komplementäre Therapieverfahren (Homöopathie bzw. vegetarische Kost)
Hilft nicht laut aktueller Leitlinie
Die Liste der nicht wirksamen Medikamente und Therapien ist lang:
- Entzündungshemmende Schmerzmittel (NSAR) wie Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac, Metamizol
- Reine Schmerzmittel wie Paracetamol
- Opioidhaltige Schmerzmittel (mit Ausnahme von Tramadol)
- Muskelentspannende Mittel (Muskelrelaxantien)
- Kortikosteroide (wie Cortison, Prednison oder Prednisolon)
- Wachstumshormone oder Schilddrüsenhormone
- Invasive oder operative Verfahren
- Wärme- und Kältetherapien wie Fango, Infrarot, Kältekammer (mit Ausnahme der Ganzkörperwärmetherapie)
- Elektrotherapien wie TENS
- Sauerstofftherapie
- Nahrungsergänzungsmittel
- Bei Massage und Akupunktur gehen die Meinungen auseinander
Fazit
Patienten mit chronisch weit verbreiteten Schmerzen oder Fibromyalgie verursachen große Kosten für unser Gesundheitssystem. Sie nehmen medizinische Leistungen in Anspruch, werden häufiger krankgeschrieben oder vorzeitig berentet.
WHO-Statement und AWMF-Leitlinie sind sicher die ersten Schritte in die richtige Richtung. Die Listung von Fibromyalgie im Krankheitsindex der EU wäre ein weiterer. Fibromyalgie-Patienten werden scheinbar doch endlich ernst genommen und müssen nicht länger fürchten, als Hypochonder abgestempelt zu werden. Muss nur noch den Ärzten ein Werkzeug an die Hand gegeben werden, um eine geeignete Therapie einzuleiten.
Aber was ist das für eine Therapie? Medikamentös allein hilft da sicher nicht, Schmerzmittel sind nachweislich nicht wirksam bei dieser Schmerzkrankheit. Wie wenig Mittel die Mediziner bei Fibromyalgie zur Hand haben, sieht man daran, dass die offiziellen Leitlinien naturheilkundliche bzw. alternative Therapien als Möglichkeiten akzeptieren wie Hypnose, Verhaltenstherapie, Heilbäder und Homöopathie. Psychologische Hintergründe werden bei keiner anderen rheumatischen Erkrankungen so in den Mittelpunkt gestellt wie bei Fibromyalgie – und das nur, weil einfach nichts anderes zur Verfügung steht.
Es ist Zeit, Mediziner und Patienten von der großen Bedeutung der Psychologie zu überzeugen und klarzustellen, dass psychische Probleme tatsächliche körperliche Auswirkungen haben können, ohne dass sich der Patient seine Erkrankung nur einbildet.
Vermehrte Depressivität sowie körperliche (z. B. einseitige Körperhaltungen) und seelische (z. B. Mobbing) Belastungen am Arbeitsplatz, negative Gedanken und Gefühle in Zusammenhang mit der Erkrankung, falsche Verhaltensweisen (z. B. übertriebene körperliche Schonung) und negative Reaktionen der Umwelt (z. B. mangelndes Verständnis für die Beschwerden oder übertriebene Entlastung der Betroffenen) können nachweislich einen negativen Einfluss auf den Verlauf der Beschwerden haben.
Mediziner müssen daher nicht nur in der Symptomatik und Behandlung von Fibromyalgie-Patienten geschult sein, sondern an ihren Kommunikationsfähigkeiten arbeiten. Denn ein gutes Verhältnis zwischen Arzt und Patient ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine langfristige und erfolgreiche Behandlung.
Wer mehr über mögliche Auslöser, Begleiterkrankungen und Therapiemöglichkeiten und deren Abwägungen erfahren möchte, sei auf die umfangreiche Langfassung der Leitlinie verwiesen.
Quellen und andere interessante und weiterführende Links zu diesem Thema
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