Bei der Gicht (Arthritis Urica) handelt es sich um eine Stoffwechselerkrankung. Betroffen ist der Stoffwechsel des Purins (einem Baustein der Nukleinsäuren). Ursache der Gichterkrankung sind erhöhte Harnsäurewerte im Gewebe. Harnsäure entsteht durch den Abbau von Purinen (Bausteine der Nukleinsäuren) und wird zum größten Teil über die Niere ausgeschieden. Ist die Harnsäureausscheidung gestört und/oder kommt es zu einer übermäßigen Zufuhr von Purinen über die Nahrung, kommt es zur sogenannten „Hyperurikämie“. Die Harnsäurekonzentration steigt zunächst ohne Symptome an.

Wird eine Konzentration von 6,8 mg/dl in der extrazellulären Flüssigkeit von Gelenken oder Weichteilen überschritten, so spricht man von Gichterkrankung. Die Sättigungsgrenze ist erreicht, Harnsäure kann nicht mehr ausreichend im Urin über die Nieren ausgeschieden werden. Es kommt zur Ausfällung von nadelförmigen Harnsäure-Kristallen (Mononatriumurat).

Die Kristalle lagern sich in verschiedenen Gelenken und Geweben ab, meist zuerst im Großzehengrundgelenk, und führen zum sogenannten Gichtanfall und zu Gichttophi (Knoten). Außerdem kommt es zur Ablagerung von Harnsäurekristallen im Nierengewebe oder zur Harnsäuresteinbildung in den ableitenden Harnwegen. Langfristig kann das zur Niereninsuffizienz führen.

Die Nieren können aus unterschiedlichsten Gründen vermindert einsatzfähig sein. Bei den einen handelt es sich um eine genetisch bedingte Störung, bei anderen können Medikamente die Leistungsfähigkeit der Niere herabsetzen.

Die Gichterkrankung tritt oft in Verbindung mit anderen Stoffwechselerkrankungen wie Adipositas, Diabetes mellitus oder Bluthochdruck auf und ist verbunden mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Bei keiner anderen Erkrankung des rheumatologischen Formenkreises ist man sich so einig über die Zusammenhänge von Ernährung und Erkrankung. Ursache der Harnsäureanreicherung ist eine gestörte Harnsäureausscheidung, eine gestörter Purinstoffwechsel, aber eben auch die Ernährung mit purinreichen Lebensmitteln. Im Alter (mit der Zunahme von Nierenerkrankungen) und nach jahrelanger Fehlernährung nimmt das Risiko einer Gichterkrankung deutlich zu. Die Prävalenz (Auftreten in der Bevölkerung) beträgt ca. 1,4 %. Arthritis urica, wie die Gichterkrankung im Fachjargon heißt, ist somit die häufigste Arthritis bei Erwachsenen. Zum Vergleich: Die Prävalenz der rheumatoiden Arthritis beträgt 0,5 – 1 % in der Bevölkerung.

Männer erkranken 4fach häufiger als Frauen. Estrogene, die weiblichen Geschlechtshormone, wirken urikosurisch, fördern die Harnsäureausscheidung über die Nieren, so dass die Gichterkrankung für gewöhnlich erst nach der Menopause – bei Abnahme der Estrogene - bei Frauen auftritt.

Diagnose eines akuten Gichtanfalls

Der Gichtanfall kommt für gewöhnlich völlig unerwartet und plötzlich, meist nachts. Es treten völlig unvermittelt heftigste Schmerzen auf, die einher gehen mit Rötung, Überwärmung und Schwellung des Gelenks, mit Fieber und Schüttelfrost. Ein solcher Schub dauert etwa 3 Tage. In der Regel (in 90 % aller Fälle) ist bei einem ersten Gichtanfall nur ein einziges Gelenk betroffen, davon in der Hälfte aller Fälle das Großzehengrundgelenk (Podagra), gefolgt von Mittelfuß, Knöchel oder Knie. Aber auch jedes andere Gelenk kann theoretisch betroffen sein.

Bei älteren Menschen bzw. lange Jahre vorliegender Gicht kann es auch zu gleichzeitigen polyartikulären Anfällen kommen, die an eine rheumatoide Arthritis denken lassen.

Eine Gelenkpunktion mit Nachweis von Kristallen ist der Goldstandard bei der Diagnose von Arthriden, deren Ursache unbekannt ist. Hierüber lässt sich auch Differentialdiagnose betreiben, soll heißen, andere Ursachen (wie eine infektiöse Arthritis) ausschließen. Eine gesicherte Diagnose ist bei Gicht dringend erforderlich, da die Therapie sich grundlegend von der anderer Arthriden unterscheidet.

Eine Diagnose über Laborwerte macht im Allgemeinen wenig Sinn, denn auch ein normaler Serum-Harnsäurewert schließt einen Gichtanfall nicht aus.

Warum zuerst die Zehen?

Steigt die Harnsäurekonzentration über 6,8 mg/dl an oder sinkt die Körpertemperatur und/oder der pH-Wert, können Natriumurat-Kristalle ausfällen. Meist passiert dies zuerst im großen Zeh. Das Großzehengrundgelenk ist die kälteste Stelle des Körpers, die Temperatur weicht dort um bis zu 10 °C von der normalen Körpertemperatur ab, weshalb es meist als Erstes betroffen ist.

Therapie des akuten Gichtanfalls

In der medikamentösen Therapie der Gicht wird ganz klar unterschieden ob es sich um einen akuten Anfall handelt oder man einem Anfall vorbeugen will. Dementsprechend unterscheiden sich die Medikamente:

Bei einem akuten Gichtanfall hat die Linderung von Schmerzen und Entzündungen oberste Priorität. Sofortmaßnahme bei Gichtanfall ist die Ruhigstellung. Das Bein sollte gegebenenfalls hoch gelagert werden. Kälte kann helfen, Schmerzen und Schwellung zu lindern. Die Kälteanwendung muss unbedingt mindestens 30 Minuten andauern, da es sonst zu einer reaktiven Hyperämie (übermäßiges Blutangebot durch Gefäßweitung nach Kältereiz) kommen kann.

Die Auswahl der Medikamente muss je nach Risikofaktoren und Komedikation erfolgen. Paracetamol und Metamizol machen hier keinen Sinn, da sie zentral und nicht entzündungshemmend wirken. Präparate auf Basis von Acetylsalicylsäure (Aspirin) machen ebenfalls keinen Sinn, da sie die Harnsäureausscheidung hemmen.

An erster Stelle steht die hochdosierte Behandlung mit Schmerz- und Entzündungshemmern, sogenannten NSAR (nicht steroidalen Antirheumatika) wie Diclofenac oder Ibuprofen. Außerdem ist der Einsatz sogenannter Coxibe (COX-2-Hemmer) wie beispielsweise Etoricoxib möglich. Bei Magen-Darm- (sogenannten gastrointestinalen) Komplikationen sollten NSAR nur unter gleichzeitiger Gabe von Protonenpumpenblockern verabreicht werden. Bei kardialen (Herz-) Erkrankungen eher NSAR als Coxibe, bei Asthma, Nierenerkrankungen und Diabetes mellitus eher Coxibe als NSAR.

An zweiter Stelle – wenn NSAR oder Coxibe nicht wirken oder kontraindiziert sind – stehen Steroide (Glucocorticoide, „Kortison“). Die Verabreichung kann lokal intraartikulär (Injektion ins Gelenk) oder systemisch (über Tabletten) sein. Besonders bei Patienten mit Niereninsuffizienz werden Steroide angewendet.

An dritter Stelle steht Colchicin (das Gift der Herbstzeitlosen). Colchicin ist relativ toxisch und geht mit vielen Nebenwirkungen (Magen-Darm-Beschwerden, Diarrhoe und Blutbildänderungen) einher. Daher sollte es nur eingesetzt werden, wenn gar nichts mehr geht.

Liegen Magen- oder Darmgeschwüre vor, muss der Einsatz von Entzündungshemmern unter sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. In diesem Fall sind alle genannten Entzündungshemmer kontraindiziert!

Prophylaxe

Hat man den ersten Gichtanfall überstanden, ist Vorbeugung alles. Um einen erneuten Gichtanfall bzw. die Chronifizierung der Gicht zu vermeiden, muss nun gehandelt werden. Ziel ist es, dauerhaft die Harnsäurekonzentration im Gelenk unter den Sättigungspunkt, in dem Kristallbildung stattfinden kann, zu senken (also unter 6,8 mg/dl, besser noch unter 6 mg/dl).

An erster Stelle stehen dabei eine purinarme Diät (nach Diätberatung), die Einschränkung des Alkoholkonsums und Gewichtsreduktion. Auch medikamentös lässt sich einiges machen, sollte aber wegen möglicher Nebenwirkungen gut überdacht werden.

Urikostatika

Medikamente, die den Abbau von Purin zu Harnsäure im Organismus hemmen, bezeichnet man als Urikostatika. Typische Wirkstoffe sind Allopurinol (Generikum, verschiedene Hersteller) oder Febuxostat (Handelsname Adenuric®). Sie hemmen das Enzym Xanthinoxidase und verzögern die Oxidation von Hypoxanthin zu Xanthin sowie die Verstoffwechslung zu Harnsäure. Es wird infolgedessen mehr Xanthin und Hypoxanthin über die Nieren ausgeschieden. Außerdem steigt die Wiedereinschleusung in den Purinstoffwechsel (Einbau der Purine in DNA und RNA), was wiederum zur Senkung des Harnsäurespiegels im Blut führt.

Für gewöhnlich wird mit einer niedrigen Dosierung (100 mg/Tag bei Allopurinol, 80 mg/Tag bei Febuxostat) begonnen, die Dosis wird alle 2 Wochen gesteigert bis die Harnsäurewerte bei 5 mg/dl liegen. Die typische Erhaltungsdosis liegt bei Allopurinol bei 300 mg/Tag, bei Febuxostat bei 80 oder 120 mg/Tag.

Allopurinol und Febuxostat können über Hemmung der Xanthinoxidase den Blutspiegel der Zytostatika Azathioprin und Mercaptopurin ansteigen lassen. Mögliche Wechselwirkungen mit ACE-Hemmern (zur Behandlung von Bluthochdruck und Herzinsuffizienz) werden diskutiert und sollten mit dem behandelnden Arzt abgeklärt werden. Auch besteht eine erhöhte Blutungsgefahr bei gleichzeitiger Einnahme von Phenprocoumon (Blutgerinnungshemmer zur Thrombose-Prophylaxe).

Urikosurika

Medikamente, die die Harnsäureausscheidung fördern, bezeichnet man als Urikosurika. Wirkstoffe sind zum Beispiel Benzbromaron (Generikum, verschiedene Hersteller) und Probenecid (Handelsname Santuril®). Angriffspunkt dieser Medikamente ist das Harnsäure-Anionen-Austausch-Protein (URAT1), die Rückresorption in der Niere wird gesenkt. Urikosurika können Natriumurat aus Ablagerungen freisetzen, sollten daher auf keinen Fall während eines akuten Anfalls eingenommen werden, da sie diesen Anfall verstärken können.

Auch die weiblichen Sexualhormone Estrogene wirken wie Uriskosurika, fördern also die Ausscheidung von Harnsäure.

Weitere Medikamente

Neue Erkenntnisse zeigen, dass Immunzellen nach Kontakt mit Harnsäurekristallen Entzündungsprozesse anstoßen. Entzündungsfördernde Botenstoffe (Zytokine) wie Interleukin-1-beta werden freigesetzt. Diese Botenstoffe lassen sich gezielt blockieren durch die Gabe der Biologika Anakinra (IL-1-Rezeptorantagonist) und Canakinumab (IL-1-Antikörper). Beide Wirkstoffe sind bisher aber noch nicht zugelassen für die Behandlung von Gicht.

Die Ursache, nämlich die hohe Harnsäurekonzentration wird dadurch allerdings nicht eliminiert. Grundlage sollte daher weiter sein, den Harnsäurespiegel über diätetische Maßnahmen oder medikamentös zu senken.

Ernährung und Gicht

Die Hyperurikämie wird ganz klar nicht allein durch die Ernährung ausgelöst. Nierenfunktionseinschränkungen (erblich bedingt oder medikamenteninduziert) oder ein gestörter Purinstoffwechsel sind mitverantwortlich. Über die Ernährung – also die Zufuhr von Purinen aus der Nahrung – lässt sich aber viel machen.

Eine purinarme Ernährung kann helfen, einem erneuten Anfall vorzubeugen und zu verhindern, dass die Erkrankung chronisch verläuft. Viel Purin ist enthalten in Fleisch, besonders in Innereien. Aber auch Fisch (Sprotten, Ölsardine) und Gemüse kann viel Purin enthalten. Purinarm dagegen sind Milchprodukte. Die in Milchprodukten enthaltenen Proteine fördern darüber hinaus noch die Harnsäure-Ausscheidung.

Kaffee und schwarzer Tee enthalten das Xanthin Coffein, das allerdings unbedenklich ist, weil es nicht zu Harnsäure abgebaut wird. Alkohol (selbst nicht purinhaltig) steigert die Harnsäureproduktion in der Leber und hemmt deren Ausscheidung über die Nieren (Ausnahme bildet nach neuesten Studien Wein). Fruchtzucker (Fructose) ist der einzige Zucker, der nach seinem Abbau den Harnsäurespiegel ansteigen lässt, deshalb sollten Gichtpatienten besonders fruchtzuckerhaltige Diätdrinks meiden.

Von Fasten und Nulldiäten sollten Gichtpatienten allerdings Abstand nehmen. Radikales Fasten kann einen Gichtanfall auslösen. Hier werden durch Abbau von Körperfett große Mengen sogenannter Ketonkörper gebildet, die die Harnsäure-Ausscheidung über die Niere hemmen. Gewichtsreduktion und Nahrungsumstellung sind sinnvoll, allerdings langsam und stetig. Sinnvoll ist es, den Konsum von Fleisch und Wurst einzuschränken. Besonders fettreiche Mahlzeiten hemmen die Harnsäureausscheidung über die Nieren. Gekocht ist besser als gebraten, da hierbei ein Teil der Purine ins Kochwasser übergeht, dass man wegschütten sollte.

Medikamenteninduzierte Gicht

Auch Medikamente können die Harnsäure-Ausscheidung mindern. Diuretika (im Volksmund „Wassertabletten“) und niedrigdosiertes Aspirin (Acetylsalicylsäure) hemmen das Harnsäure-Transportprotein URAT1 senken somit die Harnsäure-Ausscheidung.

Cyclosporin kann zu Nierenfunktionsstörungen und somit einer verminderten Harnsäureausscheidung führen. Bei bestehenden Nierenfunktionseinschränkungen kann es zu einer Anreicherung von Methotrexat und somit zu einer Nierenschädigung kommen, die wiederum mit einer verminderten Harnsäureausscheidung verbunden ist.

Wer behandelt?

In der Regel werden Gichterkrankungen von Hausärzten oder Internisten behandelt. Erst wenn Gichtanfälle anhalten, mehrere Gelenke betroffen sind und Gelenkzerstörung auftritt kommen Rheumatologen oder Nephrologen (Nierenfachärzte) auf den Plan.

Fazit

Ein Gichtanfall geht schnell vorüber. Danach können Betroffene meist über einen längeren Zeitraum beschwerdefrei leben - bis zum nächsten Anfall oder bis die Gichterkrankung chronisch geworden ist. Schon beim ersten Gichtanfall sollte gehandelt werden. Auch wenn es uns vorübergehend wieder gut geht, ein erneuter Gichtanfall ist vorprogrammiert, sofern wir nichts dagegen unternehmen. Zeit also, unsere Ernährungsgewohnheiten einmal unter die Lupe zu nehmen und zu ändern. Zeit, gemeinsam mit Hausarzt, Internist oder gar Heilpraktiker sanfte und wirkungsvolle Methoden zur Harnsäuresenkung zu beschreiten.

Quellen und andere interessante Links zu diesem Thema

http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=65764 Artikel „Gicht – aktuelle Aspekte in Diagnostik und Therapie“ Ärzteblatt 2009
http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=35638&type=0 Artikel „Harnsäure runter – Gicht beseitigt“ Pharmazeutische Zeitung online
http://www.purintabelle.de Purinanteile in Nahrungsmitteln
http://de.wikipedia.org/wiki/Gicht Gicht in Wikipedia