Entzündungen der Wirbelgelenke, der Gelenke zwischen Wirbeln und Rippen und zwischen Kreuz- und Darmbein führen zur Verknöcherung der Gelenkumgebung und zur knöchernden Überbrückung der Gelenke. Die Folge ist eine erst teilweise, dann vollständige Versteifung, oft in der typischen nach vorn gebeugten Haltung (Kyphose) und eine Brustkorbstarre. Darüber hinaus leiden Betroffene oftmals auch unter Entzündungen der Regenbogenhaut des Auges oder Entzündungen anderer Organe.

Laut Deutscher Vereinigung Morbus Bechterew e.V. gibt es in Deutschland 100.000 – 150.000 diagnostizierte Fälle, die Dunkelziffer (mildere Verlaufsformen) wird weit höher geschätzt. Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen. Typischerweise erkranken Betroffene zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr. Der Krankheitsverlauf ist gekennzeichnet durch ein auf und ab. Schmerzhafte Phasen mit Abgeschlagenheit oder gar Fieber wechseln sich mit Phasen ab, in denen der Betroffene sich relativ wohl fühlt. Der Zustand kann individuell stark variieren.

Symptome

Im Anfangsstadium sind die Beschwerden meist unspezifisch und werden daher oft fehlinterpretiert. Zu Beginn steht ein stumpfer Schmerz in Lenden- und Gesäßbereich, der über mindestens 3 Monate anhält. Morgendliche Steifigkeit wird durch Bewegung gelindert, kehrt aber zurück. Schließlich bleibt der Schmerz (und zwar beidseitig).

Von leichter Steifigkeit bis zur kompletten Verschmelzung der Wirbel mit starker Bewegungseinschränkung des Oberkörpers ist alles möglich. Begleitet wird die Spondylitis ankylans oftmals von Arthritis des Hüftgelenks oder Arthritis in den Gelenken der Gliedmaßen. Wenn unbehandelt, ändert sich die Haltung und die Bewegung des Patienten auffallend. Die Lendenwirbelsäule verflacht sich, die Vorwärtskrümmung der Wirbelsäule verschwindet, wird die Rückwärtskrümmung der Brustwirbelsäule ausgeprägter, die Gesäßmuskeln verkümmern. Es bildet sich der für diese Erkrankung so typische „Buckel“. Außerdem neigen die Betroffenen zur Osteoporose, für die versteifte und poröse Wirbelsäule besteht eine erhöhte Gefahr von Knochen- bzw. Wirbelbrüchen. Wenn sie brechen, besteht Verletzungsgefahr für das Rückenmark.

Die Krankheitssymptome sind bei jedem unterschiedlich, was eine Diagnose nicht gerade einfacher macht. Bei einigen steht eher die Versteifung im Vordergrund, bei anderen eher die Schmerzen durch Entzündung. Es können Gelenke der Gliedmaßen betroffen sein, aber auch innere Organe (vor allem im Spätstadium der Erkrankung), die Krankheit kann sich aber auch nur auf die Wirbelsäule beschränken. Morbus Bechterew ist eben keine Wirbelsäulen-Erkrankung, sondern eine Autoimmunerkrankung, also ein fehlgesteuertes Immunsystem, dass fälschlicherweise körpereigene Zellen unter Beschuss nimmt.

Ursache

Die Ursache von Morbus Bechterew sind nicht vollständig bekannt, man geht aber davon aus, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung handelt. Studien legen den Verdacht nahe, dass gewisse Antikörper, die IgA- (Immunglobulin A-) Antikörper, die bei einer Abwehrreaktion des Immunsystems gegen ein bestimmtes Bakterium (Klebsiella pneumoniae) arbeiten, sich gegen körpereigene Strukturen richten und eine Autoimmunreaktion auslösen.

Laborwerte

Eindeutige Laborwerte für die Diagnose gibt es nicht. 90 % der Betroffenen haben das sogenannte HLA-B27-Gen, aber dieses kommt auch bei gesunden Menschen vor (in Deutschland bei 8 - 9 % der Bevölkerung). Das Gen bedeutet zwar einen Risikofaktor, aber nur eine Minderheit aller Menschen mit diesem Gen erkrankt auch tatsächlich.

Entzündungszeichen sind zu ermitteln (die Erythrozytensedimentationsrate). Die Konzentration von CRP und IgA sind erhöht, der Rheumafaktor negativ. Eine leichte Anämie kann vorliegen.

Diagnose

Laut Deutscher Vereinigung Morbus Bechterew e.V. (DVMB) vergehen durchschnittlich 5 – 7 Jahre bis zur Diagnose, manchmal gar bis zu 15 Jahre. Die Diagnose erfolgt nach Diagnoserichtlinien der ESSG (European Spondylarthropathy Study Group). Kriterien sind u.a.:

• Beidseitig wechselnde Gesäßschmerzen zeitgleich mit Bewegungseinschränkung in der Lendenwirbelsäule und Ausstrahlung in die Oberschenkel
• Besserung bei Bewegung, Verschlimmerung im Ruhezustand
• Morgensteifigkeit von mehr als 30 Minuten, Beschwerden über mehr als 3 Monate
• Beginn der Erkrankung im Alter von unter 40 Jahren

Möglich sind auch:

• Asymmetrische Entzündung einzelner Gelenke (Knie oder Hüfte)
• Fersenschmerzen oder andere Sehnenansatzentzündung
• Entzündung der Regenbogenhaut im Auge
• Schmerzen über dem Brustbein einschließlich eingeschränkter Brustkorbdehnung
• Besserung durch NSAR-Einnahme, Verschlechterung nach Absetzen.

Bildgebende Verfahren wie Röntgenbilder oder MRT von Becken und Wirbelsäule können die Veränderungen zeigen wie Entzündung des Kreuz-Darmbeingelenk (Sacroilitis), Knochenspangen zwischen den Wirbeln, Wirbelentzündung, Fersensporn und Verknöcherungen.

Regelmäßige Beweglichkeitsmessungen zeigen an, wie stark die Krankheit seit der letzten Untersuchung vorangeschritten ist. Dabei werden Werte eingeholt wie die Atembreite, Lendenwirbelsäulen-Beugefähigkeit, Kopf-Wand-Abstand, Morgensteifigkeit, Müdigkeit, Behinderung bei Alltagsvorrichtungen, Anzahl geschwollener Gelenke und Ausmaß an Sehnenansatzentzündungen.

Bechterew muss von anderen Erkrankungen des Bewegungsapparates unterschieden werden, wie z.B. Osteoporose oder einem Bandscheibenvorfall.

Was kann man dagegen tun?

Morbus Bechterew gilt bis heute als nicht heilbar. Der Verlauf lässt sich aber ganz entscheidend beeinflussen.

Man unterscheidet grundsätzlich 3 Manifestationsformen der SA: axialer Befall, periphere Arthritis und Enthesitis (schmerzhafte Entzündung des Ansatzes einer Sehne am Knochen). Zur Behandlung stehen daher – je nach Manifestation – verschiedene Therapien zur Behandlung zur Verfügung:

• Medikamentöse Therapie (lokal oder systemisch)
• Physikalische Therapieformen
• Operative Eingriffe (nur in besonders schweren Fällen)

Medikamentöse Therapien

Medikamentöse Therapien können lokal oder systemisch eingesetzt werden. Grundsätzlich stehen verschiedene Medikamente zur Behandlung zur Verfügung, je nach Manifestation bzw. Indikation:

Nichtsteroidalen Antiphlogistika (Entzündungshemmer; kurz NSAR)
sind das Mittel der 1. Wahl trotz erheblicher möglicher Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt.

Analgetika (reine Schmerzmittel) wie Paracetamol kommen zum Einsatz, wenn NSAR nicht ausreichen oder nicht vertragen werden.

Muskelrelaxantien

Steroide (Kortikosteroide wie Kortison) stehen zur Verfügung für die lokale Behandlung (Injektion). Ein Nutzen einer systemischen Anwendung (Einnahme von Tabletten) ist nicht nachweisbar.

Lang wirksame Antirheumatika (DMARD; Sulfasalazin, Methotrexat oder TNF-alpha-Blocker) Eine sichere Wirkung von DMARD auf die Achsenskelettmanifestationen bei AS gilt als nicht eindeutig belegt. Nur bei peripherer Gelenkbeteiligung (peripherer Arthritis) ist ein Therapieversuch mit Sulfasalazin empfehlenswert. Der Einsatz von TNF-alpha-Blockern wie Infliximab und Etanercept ist bei schwer betroffenen Patienten möglich, eine Kombination mit MTX nicht erforderlich. TNF-alpha-Blocker werden bei allen 3 Manifestationsformen erst eingesetzt, wenn mindestens 2 NSAR in maximaler oder maximal tolerierter Dosis über 3 Monate gegeben wurden. Bei peripherer Arthritis und Enthesis plus 2 Steroidinjektionen, bei peripherer Arthritis plus Sulfasalazintherapie (2-3 g/Tag über 4 Monate).

Physikalische Therapien und hilfreiche Tipps

Bewegung in Form von beispielsweise Krankengymnastik kann helfen, die Wirbelsäule beweglich zu halten und den Verlauf der Erkrankung zu bremsen. Die Haltung muss stets kontrolliert und – wenn erforderlich – korrigiert werden, die Kondition gesteigert. Da die Wirbelsäule von Betroffenen dazu tendiert, sich nach vorn zu krümmen, müssen sie aktiv daran arbeiten, so gerade und aufrecht zu sitzen und stehen wie irgend möglich. Hilfreich können Stühle mit fester ebener Sitzfläche sein. Nach hinten geneigte Sitzflächen sind zu meiden, keilförmige Kissen können hilfreich sein oder aber nur, sich auf die Vorderkante des Sitzes zu setzen.

Im Alltag bedeutet das für die Betroffenen: Der Arbeitsplatz sollte körperlich nicht zu belastend sein, eine aufrechte Haltung sollte ermöglicht sein. Bechterew-Patienten sollten keine schweren Lasten heben oder tragen müssen. Einfach mal ausruhen, lang flach ausstrecken, damit die Wirbelsäule die Möglichkeit hat, sich wieder gerade zu richten. – Übrigens: Fröhliche Menschen halten sich erfahrungsgemäß aufrechter...

Das Bett sollte fest sein und die Matratze nicht durchhängen. Eine einteilige feste Schaumstoffmatratze sollte durch ein Lattenrost oder gar ein Brett versteift werden, das zwischen Matratze und Bettrahmen gelegt wird. So wenig Kopfkissen wie möglich, so viel wie nötig, damit der Kopf gerade liegt und nicht in den Nacken kippt. Nachts am besten auf dem Rücken oder gar – wenn möglich – einige Zeit auf dem Bauch schlafen. Die Seitenlage unterstützt noch die Krümmung, der unbedingt entgegengewirkt werden muss.

Operative Therapien

In besonders schweren Fällen kann eine operative Maßnahme erforderlich werden wie die Aufrichtungsosteotomie. Da die Risiken einer solchen Operation nicht unerheblich sind, kommt sie nur unter sehr strenger Indikation bei stark einschränkender Krümmung der Wirbelsäule (Kyphose)  in Frage. Außerdem stehen das Einsetzen einer Hüftgelenkplastik zur Verfügung.

Die Empfehlungen von ASAS/EULAR

ASAS (Assessments in Ankylosing Spondylitis, internationale Expertengruppe) und EULAR (European League Against Rheumatism) haben evidenzbasierende Empfehlungen zur Behandlung von Ankylosierender Spondylarthritis (AS) herausgegeben. Die Empfehlungen zeigen deutlich, dass eine pauschale Therapie dank unterschiedlichsten Manifestationsmöglichkeiten nicht möglich ist. Vielmehr wird die jeweilige Therapie stark abhängig gemacht von den Symptomen und der Schwere der Erkrankung.

Die Behandlung von AS sollte angepasst sein auf die jeweilige Manifestation der Erkrankung (axialer Befall, periphere Arthritis und Enthesitis), dem Schweregrad der auftretenden Symptome, dem klinischen Befund und die Prognoseindikationen wie Krankheitsaktivität, Entzündungsgrad, Schmerz, Funktion, Beeinträchtigung und Behinderung, strukturelle Schädigung, Hüftbeteiligung, spinale Deformierung, genereller klinischer Status (Alter, Geschlecht, Komorbidität, gleichzeitig eingenommene Medikamente), Wünsche und Erwartungen des Patienten.

Das Patienten-Monitorring sollte beinhalten: Patientenhistorie (ermittelbar z. B. über Fragebögen), klinische Messungen, Labortests und Ergebnisse bildgebender Verfahren (alle entsprechend dem klinischen Befund), ASAS core set. Die Monitorringfrequenz sollte individuell und abhängig von den jeweiligen Symptomen, der Schwere der Erkrankung und der jeweiligen medikamentösen Behandlung festgelegt werden.

Die optimale Behandlung von AS erfordert eine Kombination von nicht pharmazeutischen und pharmazeutischen Behandlungen.

Nicht pharmazeutische Behandlung von AS sollte die Schulung des Patienten und regelmäßige Übungen beinhalten. Krankengymnastik in Einzel- und Gruppentherapie sollten in Betracht gezogen werden, auch Patientenvereinigungen und Selbst-Hilfe-Gruppen können hilfreich sein.

Nicht steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAR) sind laut Empfehlung das Therapeutikum der 1. Wahl für AS-Patienten, die unter Schmerzen und Steifigkeit leiden. AS-Patienten, die ein höheres Risiko haben, an Magen-Darm-Schäden zu erkranken, sollten diese in Verbindung mit magenschützenden Mittel einnehmen oder ein selektiver COX-2-Hemmer.

Reine Analgetika (Schmerzmittel) wie Paracetamol und Opioide können zur Schmerzlinderung in Betracht gezogen werden, wenn NSAID nicht ausreichen, kontraindiziert sind (nicht eingenommen werden dürfen) oder schlecht verträglich sind.

Injektionen mit Kortikosteroiden direkt an den Ort der Entzündung im Bewegungsapparat können hilfreich sein. Die Anwendung von systemischen Kortikosteroiden (Einnahme von Tabletten) für die axiale Erkrankung ist nicht evidenzbasiert.

Es gibt keinen Wirkungsnachweis für krankheitsmodifizierende antirheumatische Medikamente (DMARD) wie Sulfasalazin oder Methotrexat für axiale Erkrankung. Sulfasalazin kann in Betracht gezogen werden bei Manifestation peripherer Arthritis.

Die Behandlung mit TNF-Blockern (Tumor-Nekrosefaktor) sollte erfolgen bei Patienten mit anhaltendem schwerer Erkrankungsaktivität trotz konventioneller Behandlung gemäß der ASAS Empfehlungen. Es liegen keine Nachweise vor, die den obligatorischen Gebrauch von DMARD vorher oder begleitend mit Anti-TNF-Behandlung von Patienten mit axialer Erkrankung stützen würde

Eine totale Hüftgelenkplastik (künstliches Hüftgelenk) sollte in Betracht gezogen werden bei Patienten mit refraktären Schmerzen oder Behinderung und radiografischem Nachweis von strukturellem Schaden – unabhängig vom Alter. Chirurgische Eingriffe an der Wirbelsäule wie z. B. korrigierende Osteotomie und Stabilisierungsmethoden können für den einen oder anderen Patienten von Wert sein.

Fazit

Wenn Bechterew auch heute noch als unheilbar gilt, so kann jeder einzelne doch dazu beitragen, mit verschiedensten Mitteln Einfluss auf den Verlauf zu nehmen. Der Erfolg von physikalischen Therapien sollte dabei nicht unterschätzt werden, Krankengymnastik und Übungen, die auch regelmäßig zuhause durchgeführt werden, werden von allen Seiten her ein äußerst großer Stellenwert zugeschrieben.

Sport tut Betroffenen gut, kann aber kein Ersatz zur Krankheitsgymnastik mit speziellen Bewegungsübungen sein. Als Sportarten bieten sich an: Schwimmen, Walking, Nordic Walking, Skilanglauf).

Die Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V. listet neben der Krankengymnastik folgende Therapien, die Betroffenen helfen können:

Wärme- und Kälte-Therapie (Wärme lindert Schmerzen und Steifigkeit, weil sie die Durchblutung fördert. Ein Bad, eine Heizdecke, Massagen, Fangopackungen, Moorbäder oder Thermalbäder fallen ebenfalls hierunter. Auch Kälte kann hilfreich sein. Sie wirkt z. B. bei entzündlichen Erkrankungen entzündungshemmend und schmerzlindernd. Gelpackungen, Kältekammern gehören dazu.

Quellen und andere interessante Links zu diesem Thema

Beschreibung aus Wikipedia: http://de.wikipedia.org/wiki/Spondylitis_ankylosans

Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V. (DVMB) http://www.bechterew.de

Empfehlungen von ASAS/EULAR zur Behandlung von Ankylosierender Spondylarthritis in den „Annals of the Rheumatic Diseases“ (EULAR journal) http://ard.bmj.com/cgi/content/full/67/6/782

Definition laut Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. http://www.dgrh.de/spondyloarthritiden.html

Diagnostische Kriterien für Spondylitis ankylosans - Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. http://www.dgrh.de/qualitaetsmanual3_5.html

Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention seit 1912 (Deutscher Sportärztebund) e.V. www.dgsp.de und Deutscher Olympischer SportBund DOSB http://www.sportproreha.de/